Avances en el diagnóstico de las hepatopatías en perro

Para el médico veterinario, el diagnóstico de las enfermedades hepáticas del perro, constituye un desafío, pues aunque hay diversos examenes que pueden indicar su presencia, a menudo es imposible determinar un diagnóstico morfológico o etiológico basado sólo en los signos clínicos o en los examenes de laboratorio, ya que el hígado puede afectarse debido a una disfunción de diversos otros órganos, por lo tanto, a menudo es difícil relacionar los resultados de laboratorio que sugieren daño hepático con otras condiciones clínicas.

Los tipos de enfermedades hepatocelulares que pueden afectar al perro, incluye las neoplasias (primaria o metastásica), hepatitis tóxica (drogas o toxinas), hepatitis crónica progresiva (especialmente en el Doberman), shunts congénito portocava, hepatitis infecciosa debido a adenovirus canino–1, toxicidad por cobre, colangiohepatitis supurativa, hepatopatía inducida por corticoides, leptospirosis, lipidosis hepática (Ej. en diabetes mellitus), cirrosis (la cual puede ser la fase final de diferentes patologías), micosis sistémicas y enfermedades del almacenamiento del glicógeno.

Además, causas de obstrucción post–hepáticas del conducto biliar como carcinoma biliar, colangitis, carcinoma pancreático, abscesos pancreáticos y fibrosis pancreática, aun cuando muchas de estas enfermedades son poco comunes en el perro. Sin embargo la elevacion de las enzimas hepáticas del suero, especialmente cuando esta alza es moderada, es más probable que signifique un cambio secundario debido a otra enfermedad mas que a una enfermedad primaria del hígado.

Signos clínicos:

Los perros con alguna enfermedad hepática, pueden presentar diversos grados de alteraciones clínicas. Estos signos a menudo son vagos y no localizados y generalmente no se presentan hasta que se ha desarrollado en forma significativa la patología. Es frecuente encontrar signos referentes al tracto gastrointestinal tales como vómitos y menos frecuente diarrea. Los vomitos, cuando se presentan, generalmente no guardan relación con las comidas, sugiriendo una enfermedad extraintestinal. Cuando existe una obstrucción completa del conducto biliar, las fecas pueden ser acólicas (gris/blanca}) mientras que en los animales con una bilirrubinemia significativa pueden ser de color naranja. En enfermedades hepáticas severas, puede presentarse melena debido a causas complejas, no pudiendo atribuir esto solamente a una deficiencia de los factores de coagulación (Cornelius 1987).

Se ha reportado que perros con enfermedades hepáticas pueden presentar polidipsiapoliuria, especialmente cuando cursan con encefalopatía hepática, aún cuando esto raramente es un signo clínico predominante y su patogénesis se desconoce.

El examen físico de los perros con enfermedades hepáticas a menudo ayuda poco en el diagnóstico. El hígado puede palparse más allá del borde de la caja torácica lo que indica un aumento de volumen en este órgano. Debido a que la hepatomegalia puede deberse a diversas causas no hepáticas, la enfermedad primaria del hígado no debería diagnosticarse basándose sólo en el aumento del volumen del hígado. Otras causas frecuentes de hepatomegalia incluyen falla del corazón derecho, obesidad, diabetes mellitus y el hiperadrenocorticismo; pero si en lugar de palpar una superficie del hígado uniforme, se palpan irregularidades y nódulos, en ese caso es probable de que se trate de una enfermedad hepática. si durante la palpación del hígado, el dolor es evidente, se puede sospechar en una enfermedad aguda que comprime la cápsula de Glisson, pues las enfermedades crónicas raramente son dolorosas a la palpación (Hardy 1983). El hígado puede estar pequeño y no palpable, especialmente en perros con cirrosis o shunts congénitos porto–cava o bien puede presentarse de tamaño normal a pesar de estar afectado por una patología.

La ictericia puede observarse en perros con necrosis hapatocelular severa o con obstrucción del conducto biliar, sin embargo otras alteraciones pueden también producirlas, especialmente la hemólisis intravascular y ocasionalmente la pancreatitis. En general, los perros con ictericia debido a necrosis hepatocelular parecen sentirse muy mal, mientras aquellos con obstrucción del conducto biliar, especialmente debido a causas no inflamatorias como fibrosis pancreática, parecen sentirse relativamente bien.

La ascitis puede ser evidente en un animal con hipoalbuminemia o hipertensión portal debido a una seria disfunción hepática (generalmente cirrosis) o con otras causas de hipertensión portal. Sin embargo, la ascitis puede presentarse también en los casos de falla cardíaca derecha, obstrucción intraabdominal de la vena cava y por hipoproteinemia debida al síndrome nefrótico o la enteropatía con pérdida de proteína.

Evaluación bioquímica de la enfermedad hepática

Los exámenes de funcionalidad hepática tiene sus limitaciones a pesar de su valor en el diagnóstico de las enfermedades del hígado. No existe una prueba de laboratorio que permita conocer en su totalidad el estado funcional de éste órgano y la falta de especificidad de muchos exámenes hacen difícil su interpretación. Las diferentes funciones bioquímicas del hígado no se alteran por igual en cada enfermedad y la secuencia de pérdida y de retorno de estas funciones varía de una patología a otra.

Diversos factores extrahepáticos, pueden afectar exámenes de funcionalidad hepática (Hardy 1983).

Enzimas séricas

Las tres enzimas del suero más usadas para evaluar las enfermedades hepáticas del perro son la alanino aminotransferasa (ALT o SGPT), fosfatasa alcalina (ALP) y la gama glutamil transpeptidasa (GGT).

La ALT es más específica que la aspartato aminotransferasa (AST o SGOT). La AST se encuentra en los hepatocitos, células musculares y glóbulos rojos, de manera que las concentraciones en el suero, aumentan en la necrosis de cualquiera de estas células.

Una concentración elevada de ALT indica un daño hepatocelular y el grado de elevación refleja el número de hepatocitos dañados y/o grado del daño, pero no refleja la función hepática o la reversibilidad de la injuria a nivel celular. El funcionamiento hepático puede permanecer casi normal a pesar de un gran aumento de los valores de la enzima en el suero (Cornelius 1979).

Los niveles de ALT son más altos durante la necrosis hepática, enfermedades inflamatorias del hígado, carcinoma hepático y trauma (Richter 1988). Sin embargo, los niveles séricos pueden permanecer normales en casos de metástasis de neoplasia en el hígado, cirrosis y shunts portosistémico.

Las drogas anticonvulsivantes y los corticoides también pueden elevar los niveles de ALT.

Concentraciones disminuidas de ALT en el suero no reflejan reducción de la función hepática o de la masa de parénquima.

Debido a que la ALT puede ser liberada desde los hepatocitos en diferentes situaciones que van desde la necrosis severa hasta la alteración de permeabilidad en las membranas, debe tenerse cuidado de no sobrevalorar las alzas ligeras de esta enzima.

En general, los aumentos no se consideran significantes hasta que alcanzan 2 a 3 veces lo normal. Niveles sobre 300–400 U/L sugieren necrosis hepatocelular moderada y puede presentarse en forma secundaria a disfunción de otros órganos (Hardy 1983). En el perro, la vida media de ALT es de 2 a 5 horas, por lo tanto los niveles séricos podrían disminuir rápidamente una vez que la injuria tóxica es eliminada.

Sin embargo, el máximo de actividad sérica ocurre 1 o 2 días después de ser afectado por el tóxico y los niveles enzimáticos pueden permanecer elevados por 2 a 3 semanas.

Una elevación persistente de ALT por más de 3 semanas indica una necrosis activa persistente.

Otra enzimas son la ALP y la GGT, las cuales aumentan en el suero durante la colestasis. La colestasis intrahepática puede presentarse debido a inflamación o a enfermedad infiltrativa, incluyendo infiltración con glicógeno o grasa.

La colestasis extrahepática ocurre con inflamaciones u obstrucciones de los conductos hepáticos, conducto biliar común, conducto cístico o vesícula biliar (Jones 1988). Los cálculos biliares en la vesícula del pero son poco frecuentes comparados con humanos debido a la gran acidez de la bilis en la especie canina.

La ALP está alta debido al aumento de la síntesis por las células epiteliales que rodean los canalículos biliares (Hardy 1983). La elevación de ALP y GGT no indica si la colestasis es intra o extrahepática. La necrosis hepática puede ocurrir secundariamente en la colestasis (Guelfi 1982), siendo así que en varias hepatopatías obstructivas tanto la ALT como la ALP están elevadas.

La isoenzima ALP se encuentra en el hígado, huesos riñones placenta y mucosa intestinal (Cornelius 1979).

La vida media de la isoenzima renal, intestinal y placentaria es tan corta que las elevaciones en el suero se presentan raramente. Un alza de ALP se observa durante el aumento de actividad osteoblástica (animales en crecimiento, destrucción ósea por neoplasia) y en estos casos es útil determinar GGT debido a que ésta no aumenta con la actividad osteoblástica (Boyd 1988).

Tanto la GGT como la ALP suben por efecto de los corticoides.

La GGT no se eleva en el perro (a diferencia del humano) debido a drogas anticonvulsivantes como primidona y fenitoína en contraste con la ALP la cual permanece alta persistentemente. Por lo tanto, GGT es útil para determinar si un perro que está en tratamiento con anticonvulsivantes está afectado de una hepatopatía. A diferencia de la ALP, la GGT tampoco se afecta por el daño hepatocelular agudo (Boyd 1988).

La vida media de ALP en el perro es de 72 horas (Jones 1988). En un estudio experimental se encontró que los niveles máximos de ALP se presentaron 5 a 14 días después de la obstrucción del conducto biliar (Guelfi 1982).

Los niveles elevados no se consideran significativos hasta que alcancen el doble de lo normal.

Debido a que la colestasis puede presentarse debido a infiltración grasa del hígado, un aumento moderado de ALP es teóricamente posible en un perro obeso y puede no ser indicativo de enfermedad hepática.

La pancreatitis aguda causa a menudo una elevación moderada de ALP, debido a que la inflamación produce obstrucción del conducto biliar, pudiendo ocurrir también ictericia.

Una importante causa de elevación de ALP de origen no hepático en el perro son los corticoides, tanto exógenos como endógenos. Por lo tanto, debería sospecharse de hiperadrenocorticismo frente a un aumento significativo de ALP sin signos de enfermedad hepática, especialmente (pero no exclusivamente) si hay otros signos clínicos tales como polidipsia, poliuria, alopecia sin prurito y eosinopenia.

Bilirrubina

Las concentraciones de bilirrubina pueden estar aumentadas en la sangre y orina como resultado de ruptura de glóbulos rojos, necrosis hepatocelular o colestasis. También cantidades variables de bilirrubinemia puede estar asociado con inanición, fiebre o sepsis (Osborne 1980).

En la lipemia, también pueden elevarse los niveles séricos de bilirrubina (Wilkins 1979). Pequeñas cantidades de bilirrubina se encuentran frecuentemente en muestras de orina concentrada proveniente de perros normales (Osborne 1980).

Una bilirrubinuria persistente o bilirrubina en una muestra de orina diluída, es indicativo de alteración del metabolismo de la bilis.

La bilirrubinuria es debida siempre a bilirrubina conjugada dado que la bilirrubina no conjugada no es soluble en agua y estando ligada a albúmina, no es filtrada por el riñón.

La determinación de la concentración en suero de bilirrubina conjugada y no conjugada, pude ocasionalmente ayudar a determinar el origen de la ictericia. Si hay ictericia sin anemia, entonces corresponde a una patología hepática o post–hepática. La hemolisis severa, suficiente para producir ictericia, siempre resulta en una anemia importante.

La hemolisis resultará en un predominio de bilirrubina no conjugada en el suero, sin embargo, después de unos pocos días, puede ocurrir un aumento de bilirrubina conjugada debido al daño hepático, como resultado de una hipoxia y/o sobrecarga de capacidad excretora de los hepatocitos (Hardy 1983). En estos casos, en el suero aparece igual cantidad de bilirrubina conjugada y no conjugada. En la ictericia debido a daño hepatocelular, habrá bilirrubinemia tanto conjugada como no conjugada, aún cuando esta última puede predominar. Una patología hepática significante debe estar presente antes que ocurra la ictericia.

La bilirrubinemia conjugada ocurre debido a que la fase de excreción del metabolismo de la bilirrubina está en el límite y estará sobrecargada cuando se presenta la patología hepática.

La obstrucción post–hepática resulta principalmente en una bilirrubinemia conjugada. Un método sugerido para diferenciar la ictericia hepática de la post–hepática es la medición de urobilinógeno en la orina. El urobilinógeno aumenta en la hemólisis, disfunción hepatocelular y constipación (Jones 1988). Su disminución puede ocurrir en obstrucción post–hepática mala absorción gastrointestinal, poliuria y en orina ácida (Hardy 1983).

Proteínas séricas

Albúmina:

La albumina se sintetiza sólo en el hígado. Una pérdida mayor del 70% de la función hepática se requiere para que se presente hipoalbuminemia, la que ocurre más fecuentemente en la cirrosis hepática y en la encefalopatía congénita portosistémica, pero puede ocurrir también en necrosis hepática severa y difusa. Debido a la larga vida media de la albúmina (10–23 días), la hipoalbuminemia indica una hepatopatía difusa crónica y esto no ocurre en hepatopatías agudas a pesar que sean muy severas.

La presencia de ascitis puede sugerir enfermedad hepática, aún cuando esto no es específico, pudiendo presentarse en otras condiciones que resultan en hipoalbuminemia, por ejemplo enteropatías con pérdida de proteínas y síndrome nefrótico.

La ascitis que se presenta en la enfermedad del parénquima hepático (generalmente cirrosis), se debe a una combinación de retención renal de sodio y fluídos, hipertensión portal intra–hepática, formación de fluídos en la superficie del hígado e hipoalbuminemia (Wood 1987). La concentración de proteína en la ascitis es variable y puede ser mayor de 25g/L, dependiendo del tipo y estado de la condición. Por lo tanto, la ascitis debida a enfermedad hepáticas ocurre a menudo con concentraciones más altas de albúmina en el suero que la causada sólo por hipoalbuminemia, en la cual la concentración de proteína del líquido ascítico es invariablemente menor de 25g/L.

La ascitis puede formarse también debido a la hipertensión portal prehepática y posthepática. La hipertensión portal prehepática es rara, pero puede encontrarse como resultado de obstrucción de la vena porta por estenosis, trombosis, neoplasias o abscesos (Sutter 1982).

La ascitis tiene una concentración baja en proteínas (menos de 25g/L). En contraste, la hipertensión portal post–hepática ocurre con obstrucciones de las venas hepáticas, por ejemplo en falla del corazón derecho, trombosis o compresión de venas hepáticas. El líquido ascítico que se forma tiene una concentración de proteínas mayor de 25g/L (Sutter 1982).

Globulinas

El hígado es el lugar de síntesis de muchas seroglobulinas (Cornelius 1987), por lo que un disfunción hepática crónica puede dar lugar a aunas hipoglobulinemia. Si embargo, también puede ocurrir una hiperglobulinemia, debido posiblemente a una estimulación antigénica aumentada como resultado de una capacidad disminuida del hígado enfermo para filtrar antígenos. También se han identificado otras variedades de elevación de globulinas en diferentes enfermedades hepáticas (Hardy 1983).

Amonio

El amonio derivado del intestino es detoxificado por formación de la urea. En enfermedades hepáticas severas o cuando la vena portase altera por un shunts portocava congénita o adquirido, los niveles de amonio en sangre pueden estar aumentados (Roger 1986). La indicación más frecuente para determinar los niveles de amonio en sangre y/ o para realizar el test de tolerancia del amonio es detectar shunts portocava. Ocasionalmente, los perros con shunts congénitos pueden tener concentraciones normales de amonio en ayuno (Rothuizen 1982), pero muestran intolerancia al amonio, lo que se demuestra por un aumento de amonio en sangre después de administrar cloruro de amonio (100mg/Kg en solución al 5%) en forma oral o rectal. También la intolerancia al amonio puede ser demostrada, determinando sus niveles una hora después de una comida alta en proteínas. El aumento de amonio en sangre o su intolerancia puede presentarse también en una fulminante falla hepática.

En perros que han sufrido una significativa pérdida de la función hepática, la prueba de tolerancia al amonio puede estar alterada, sin embargo en perros con fallas hepáticas fulminantes o una importante enfermedad crónica, se presentan otras alteraciones clínicas y de laboratorio que indican claramente que existe una enfermedad hepática severa y en ese caso no es necesario realizar esta prueba para hacer el diagnóstico. En cambio en perros con shunts congénitos o adquiridos, pueden estar las enzimas séricas normales o ligeramente alteradas y en esos casos, para confirmar el diagnóstico se requiere pruebas como amonio en ayuno o el test de tolerancia al amonio.

En perros jóvenes, debería sospecharse de una encefalopatía portosistémica y realizarse esta prueba, cuando hay evidencias de disfunciones fluctuantes neurológicas y gastrointestinales, especialmente si se encuentra algunas de las siguientes alteraciones en los exámenes de laboratorio: aumento leve o moderado en ALT y ALP; concentración bajo lo normal de urea en sangre; hipoproteinemia; microcitosis sin anemia (Griffiths 1981). No es necesario realizar el test de tolerancia al amonio para confirmar el diagnóstico de encefalopatía portosistémica, si la concentración de amonio en ayuno es mayor de 50% sobre lo normal o si los cristales de biurato de amonio se detectan en la orina de un perro que no sea de raza Dálmata. La desventaja de la determinación de amonio en sangre, es que la muestra debe guardarse en hielo, centrifugarse dentro de 30 minutos y examinarse dentro de 4 horas, lo que debe ser difícil en la práctica veterinaria, pero como la medición de niveles de amonio en sangre se realiza rutinariamente en laboratorios humanos, las muestras pueden enviarse a esos lugares cuando no hay posibilidad de realizarlo en un laboratorio veterinario.

Otros medios de diagnosticos

La radiografía, puede ayudar a confirmar la hepatomegalia, la presencia de un hígado pequeño o un alargamiento asimétrico del lóbulo hepático. Sin embargo, aunque el hígado es el órgano sólido más grande del cuerpo es difícil su total evaluación radiológica (Van Bree 1987).

La radiografía de contraste, se indica principalmente en el diagnóstico de shunts portocava.

La biopsia hepática, generalmente es el único método mediante el cual el tipo de patología hepática puede ser caracterizado. En todo perro con ictericia obstructiva y en aquellos con evidencia de enfermedad hepatocelular crónica, debería considerarse la laparotomía exploratoria y la biopsia hepática, las cuales muchas veces se postergan en la creencia de que ya nada puede hacerse; sin embargo algunos casos pueden tener solución quirúrgica, especialmente las obstrucciones del conducto biliar debido a causas no neoplásicas. La laparotomía exploratoria sirve además para identificar el tipo de patología hepatocelular crónica, ayudando a tomar una decisión terapéutica si debe usarse corticoides y determinando el pronóstico.

En caso de una severa necrosis aguda del hígado, la biopsia, generalmente no sirve para identificar el agente causal y debe considerarse el riesgo de la anestesia y la cirugía.

Además, la biopsia hepática puede obtenerse por laparoscopía (Bunch 1985), pero esto tiene sus limitaciones, pues la aspiración de tejido hepático mediante una fina aguja, a través de la pared abdominal, puede se útil en el diagnóstico de una neoplasia diseminada, pero no sirve para diagnosticar inflamación crónica o una patología localizada como aspectos morfológicos del parénquima hepático.

En resumen, a menudo no es difícil reconocer una patología hepática seria, pero la identificación de la causa, generalmente no es posible basándose sólo en los exámenes de sangre. El conocimiento de los tipos de patologías hepáticas que ocurren en los perros, ayudará al clínico a realizar procedimientos de diagnóstico adecuados e iniciar una terapia racional cuando es posible.

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