Introducción

El empleo de asociaciones de antibióticos entre sí o con otros fármacos, especialmente antiinflamatorios, es bien conocido y data desde los tiempos de la introducción de la asociación penicilina–estreptomicina, aún vigente en infectología de especies mayores.

El avance en el conocimiento de los mecanismos de acción, tanto de nuevos como tradicionales antibacterianos, ha permitido establecer algunas normas que han superado las etapas de las 'poliasociaciones', aun cuando se observan ciertas desviaciones que pueden conducir a la refractariedad terapéutica. En efecto, se acepta en la actualidad la tendencia al uso de monodrogas o de asociaciones simples que no superen los 2 componentes en un preparado o bien, que se administren por separado en forma simultánea. Esta práctica favorece una mejor evaluación de las respuestas, sean de fracaso o de buen éxito y, además, se disminuye el riesgo de resistencia bacteriana multiple.

Por otra parte, los esquemas terapéuticos modernos consultan el uso de asociaciones con fines de interacción positiva. Así, en determinadas ocasiones, ha sido posible acelerar la recuperación de animales y en otras, lamentablemente, acelerar el desenlace menos esperado. Es conveniente, en consecuencia, conocer las situaciones de sinergia o antagonismo que pueden ocurrir cuando se uilizan dos antibióticos o uno asociado a un medicamento.

El objetivo de esta monografía es actualizar la información sobre el tema con el fin de obtener el máximo beneficio del uso de asociaciones de antibacterianos entre sí y con otros fármacos que deben concurrir al restablecimiento de la salud animal.

Tipos de asociaciones de antibióticos

Asociaciones fijas, en las cuales dos antibióticos se encuentran en una determinada forma farmacéutica (jarabe, frasco multidosis, comprimido u otras) y deben, en consecuencia, ser administradas en las proporciones fijadas por el fabricante.

Asociaciones libres. Corresponden al uso por separado de dos fármacos en forma simultánea. El profesional elige los fármacos y las dosis de cada uno de acuerdo a sus conocimientos. criterio v situación clínica.

Como resulta fácil apreciar, existe mayor autonomía en las asociaciones libres pero existen también asociaciones fijas que presentan interesantes propiedades terapéuticas.

Normas básicas que rigen las asociaciones de antimicrobianos

En consideración a los mecanismos de acción predominantes de cada antibiótico ha sido necesario establecer los siguientes puntos:

a) Antibióticos de acción bactericida deben asociarse a otros con efectos igualmente bactericidas. b) Antibióticos de acción bacteriostática se asocian con bacteriostáticos. c) Es inconveniente asociar bactericidas con bacteriostáticos, salvo contadas ocasiones.

Cuadro 1 Mecanismos de acción predominante de antibióticos de uso frecuente en medicina veterinaria.

Bactericidas

Bacteriostáticos

Betalactámicos

Macrólidos

— Penicilinas Naturales

— Espiramicina

— Penicilinas Semisintáticas

— Tilosina

— Cefalosporinas

— Eritromicina

Aminoglicósidos*

Tetraciclinas

Gentamicina

-

Neomicina

Cloranfenicol

Estreptomicina

-

Canamicina

Sulfaderivados

Amikacina

-

Tobramicina

Lincosamidas

Trimetroprin - Sulfas

— Lincomicina

-

— Spectinomicina

Quinolonas

-

*  Mecanismo dual. Depende de dosis y sensibilidad de la bacteria.

Al respecto, ha sido posible comprobar que la asociación entre dos bactericidas produce, con frecuencia, un efecto sinérgico, es decir, que la suma de los efectos es superior al efecto de cada uno por separado; en cambio, la asociación entre bacteriostáticos, produce sólo efectos aditivos. Por último, en ciertos casos la asociación de un bactericida con un bacteriostático impide las acciones del bactericida e, incluso, puede producir efectos antagónicos o impedir la obtención plena del objetivo.

En cuadro 1 se muestra el listado de antibióticos de uso frecuente en veterinaria con sus respectivos mecanismos antibacterianos predominantes.

Diversos fundamentos explican, en gran parte, estas normas. Así, es un hecho conocido que todos los antibióticos ejercen su máxima acción sobre las formas juveniles que resultan de la intensa multiplicación bacteriana la cual ocurre durante la fase aguda de la infección. Las bacterias, en ese estado, están desprovistas de estructuras de protección externas, hecho que facilita la penetración del antibiótico. Este puede unirse al ribosoma para inhibir la síntesis protéica (bacteriostáticos) o inhibir la síntesis de compuestos que forman la pared de muchas bacterias. En consecuencia, la máxima eficacia antibacteriana se observa durante la fase aguda, caracterizada por la multiplicación logarítmica de los microorganismos.

Entonces, si emplea un bacteriostático (cloranfenicol, por ejemplo) que reduce el ritmo de multiplicación y, por ende, disminuye las formas juveniles, desaparece el substrato necesario para la acción de los bactericidas. Se pierde, obviamente, el efecto de un antibiótico. En cambio, si dos bactericidas se asocian, ambos actúan en idéntico sentido, es decir, se potencian o sinergizan. Rara vez ocurre esta sinergia cuando se administran dos bacteriostáticos dado que a veces compiten por las mismas subunidades del ribosoma, sin aumentar la intensidad o magnitud del efecto.

En la literatura se han descrito casos de antagonismo, que son poco frecuentes en veterinaria, como ocurrido en un brote de meningitis humana en E.E.U.U. donde la aplicación de ampicilina y tetraciclina en forma simultánea produjo una mayor mortalidad en niños que padecían este cuadro, en comparación con el efecto de cada uno de los antibióticos por separado.

Cuando se asocian bacteriostáticos entre sí, los efectos, como ha sido mencionado, tienen carácter aditivo y generalmente estas combinaciones tienen por objeto mantener igual rango de actividad pero disminuir un efecto adverso de un componente, como será visto más adelante.

Objetivos de las asociaciones de antibióticos

1.  Aumento del espectro antibacteriano

Este objetivo, en parte, se cumplió cuando penicilina G fue asociada con estreptomicina, hace ya muchos años. En el fondo, esta complementación se ha mantenido por mucho tiempo en terapias de especies mayores con buenos resultados cuando se respetan las normas posológicas. Así, por ejemplo la asociación de penicilina G procaína o sódica y estreptomicina debe ser aplicada cada 12 horas para mantener durante este lapso a los dos antibióticos en circulación. Si los lapsos de aplicación se extienden a 24 horas, sólo es posible mantener la acción de penicilina, dado que la estreptomicina se excreta antes de 12 horas. Además, si no se respeta este ritmo se favorece el riesgo de resistencia frente a estreptomicina, fenómeno poco frecuente.

En la actualidad, se han incorporado en veterinaria asociaciones libres que utilizan antibióticos más potentes y más recientes. Es el caso de la asociación penicilina G sódica y gentamicina, que combina el efecto máximo sobre grampositivos y gramnegativos en numerosos cuadros infecciosos en todas las especies animales de interés veterinario. En efecto, penicilina G por sus efectos in vitro y respuestas clínicas, es considerado el antibiótico más potente sobre la mayoría de las cepas de estreptococos, corinebacterias y estafilococos betalactamasa negativos. Por su parte, gentamicina tiene una notable acción sobre cepas gramnegativas que incluye algunas de Pseudomona aeruginosa. Esto ha permitido su aplicación en infecciones 'a germen desconocido' en las etapas iniciales de tratamiento y en espera de un diagnóstico más preciso. En todas las especies esta asociación ha sido empleada en infecciones respiratorias agudas, enteritis colibacilar, metritis y mastitis sobreaguda.

Es importante recordar que ambos antibióticos deben ser administrados por separado y en forma simultánea, sin mezclar ambos en una misma jeringa, para evitar la incompatibilidad química. En el cuadro 2 se indican algunas aplicaciones y regímenes posológicos actualizados en diferentes patologías y especies.

Existe, sin embargo, una excelente asociación fija de carácter secuencia¡ de espectro expandido que incluye formas grampositivas, negativas y cepas de estafilococos productores de betalactamasas. Esta es una asociación entre una sulfa, sulfadiazina o sulfametoxazol y trimetoprim. Ambos componentes actúan en etapas sucesivas, secuenciales, del metabolismo bacteriano determinando la acción bactericida del compuesto. Es importante recordar que esta asociación sólo tiene carácter bactericida cuando ambos componentes tienen una disposición cinética similar, o sea, una duración similar y que además sus concentraciones sanguíneas mantengan una distancia entre trimetoprim y sulfa en razón de 1:20 hasta 1:40. En el caso de la asociación sulfadiazina (o sulfametoxazol) con trimetoprim, esta norma se cumple, siempre y cuando se administren cada 12 horas pues, tanto trimetoprim como las sulfas mencionadas tienen un nivel antimicrobiano útil entre 12 a 14 horas. En la figura 1 se esquematiza la disposición de ambos constituyentes y que permite comprender mejor la razón de la posología. En el cuadro 3 se aprecian indicaciones principales y aspectos posológicos de esta asociación, conocida en medicina humana y de especies menores con el nombre genérico de cotrimoxazol.

Cuadro 2 Asociación Penicilina G Sódica - Gentamicina. Algunas indicaciones en veterinaria

Especie

Indicaciones*

Posología

Caninos Felinos

Neumonías, Septicemias, Infecciones tejidos blandos; peritonitis, osteomielitis.

Penicilina G Sódica: 20.000 Ul/kg Gentamicina 2,5 mg/kg; ambas i.m. c/12 h.

Terneros

Infecciones respiratorias agudas; septicemias. Bacteremias posvirales. Endotoxemias. Onfaloflebitis supurada.

Penicilina G Sódica 10.000 Ul/kg Gentamicina 4 mg/kg; ambas i.m. c/12 h.

Bovinos adultos

Mastitis sobreaguda; Neumonía bacteriana primaria y secundaria a virus; metritis séptica aguda y sobreaguda. Linfangitis podal.

Penicilina G Sódica 10.000 Ul/kg Gentamicina 3 mg/kg. Ambas i.m. c/12 h.

Equinos

Artritis séptica e infecciones podales agudas. Neumonías; Piodermitis difusa; Metritis séptica aguda; Cistitis y uretritis sin insuficiencia renal; septicemias.

Penicilina G Sódica 10-15.000 Ul/kg Gentamicina 5 mg/kg. Ambas i.m. c/12 h

Porcinos

Infecciones respiratorias refractarias a otros antibióticos: pleuroneumonías posvirales; metritis aguda; alternativa en dermatitis exudativa; infecciones podales; septicemias.

Penicilina G Sódica 20.000 Ul/kg Gentamicina 4-5 mg/kg c/12 h.

* Infecciones a germen desconocido o por 'flora mixta'

Existen otras asociaciones que aumentan el espectro, pero son de menor utilización, por ahora, en medicina veterinaria, sin embargo es interesante mencionar el desarrollo de algunos antimicrobianos que aumentan selectivamente el espectro. Es el caso de las asociaciones amoxicilina más ácido clavulánico y de ampicilina más sulbactam. Ambas tienen por objetivo básico otorgar estabilidad a esos antibióticos frente a la acción de enzimas inactivantes, betalactamasas. Tanto ampicilina como amoxicilina poseen propiedades excelentes como antimicrobianos pero son sensibles frente a betalactamasas que escinden su núcleo, inactivando su estructura. Tanto el ácido clavulánico como el sulbactam, no tienen una marcada actividad antibacteriana 'per se' y se comportan como enzimas suicidas al formar complejos con éstas y, de este modo, evitar sus efectos. Su utilización en estafilococosis y algunas infecciones por gramnegativos en especies menores y algunas patologías muy puntuales de carácter local, mastitis por ejemplo, constituyen sus aplicaciones y que todavía son limitadas por razones de costo.

2. Disminuir riesgos tóxicos o inconvenientes de un antibiótico

En ocasiones es necesario, y a veces imperativo, utilizar un determinado antibiótico que puede constituir un riesgo tóxico sobre un órgano o tejido. En estos casos, se busca un efecto aditivo que, manteniendo el efecto antibacteriano, disminuya el riesgo tóxico. U n ejemplo de este tipo de asociación, es ampicilina – gentamicina. Ampicilina, con amplio margen de seguridad y un espectro que abarca formas grampositivas y gramnegativas, disminuye el riesgo de gentamicina que presenta un margen de seguridad más reducido pero un notable efecto sobre gramnegativos. En animales seniles o con sospechas de una leve disfunción renal, si el antibiograma o el diagnóstico clínico obligan al uso de gentamicina, es posible utilizar esta asociación pues se disminuye la dosis de gentamicina que, en parte importante, es compensada por la ampicilina. Infecciones respiratorias, articulares o de carácter septicémico, constituyen las principales indicaciones de esta combinación. Esta asociación es reconocida como un recurso importante en patologías agudas y sobreagudas, al menos en las fases iniciales de cuadro, cuando el diagnóstico etiológico es difícil de establecer y es necesario proceder con urgencia.

CUADRO 3 Trimetoprim-Sulfadiazina*. Algunas indicaciones en veterinaria

Especie

Indicaciones (*)

Posología

Caninos Felinos

Infecciones faringo-laríngeas; congestión pulmonar y neumonías; infecciones del tracto urinario; sinusitis felina; enteritis colibacilar; piodermitis.

15 mg/kg oral c/12 h. 10-15 mg/kg i.m. c/12 h.

Bovinos

Diarreas infecciosas por E. coli y Salmonella; Neumonias; Mastitis sobreaguda estafilocácica y coliforme; Infecciones de pezuñas; uretritis e infecciones genitourinarias.

12 mg/kg i.m. c/12 h En mastitis sobreagudas o aguda, se aconseja aplicar la primera dosis vía venosa para aumentar la biodisponibilidad en la glándula mamaria.

Equinos

Artritis séptica aguda; infecciones de tejidos tegumentarios; neumonias; sepsis genitourinaria; colitis aguda y subrónica; sepsis posoperatoria; infecciones bacterianas post-virales

15 mg/kg vía i.m. o i.v. c/12 h

Porcinos

 Infecciones digestivas y respiratorias; complejo mastitis-metritis-agalaccia; sepsis prepucial.

-

(*) Infección por gérmenes sensibles por exámenes o presunción.

En otras ocasiones, un efecto adverso como la irritación ha sido disminuido agregando un antibiótico inocuo con similares propiedades antibacterianas y cinéticas, como ocurre con algunos preparados que contienen tetraciclina y cloranfenicol de uso local. Si se disminuye la dosis de tetraciclina y se completa con el cloranfenicol, se mantiene una actividad antibacteriana prácticamente igual a la tetraciclina pero con menores acciones irritantes sobre las mucosas, como la uterina, por ejemplo. Como se comprende, esta asociación se debe usar sólo si el uso de tetraciclina es obligatorio, pero el efecto final tiene sólo carácter aditivo; no existe una sinergia o potenciación de efectos.

3.– Aumento de la potencia antibacteriana

Es bastante discutible la justificación de una asociación por aumento de potencia, pero este aspecto ha sido establecido in vitro o estudiando diversas asociaciones. El estudio cuantitativo, mediante el conocimiento de concentraciones mínimas inhibitorias, ha permitido conocer que se requieren concentraciones inferiores para ejercer acciones líticas o bacteriostáticas, cuando se ensayan las asociaciones. Se conocen trabajos sobre penicilina G sódica más estreptomicina en presencia de diversas cepas que demuestran una mayor potencia in vitro. Como se comprende, se debería asumir que un fenómeno similar debe ser observado en los animales afectados por estas bacterias; sin embargo, no es fácil evaluar las respuestas clínicas través de índices de velocidad de recuperación, dada la multiplicidad reactiva de los animales y de la carga bacteriana que deben soportar, el estado inmunitario previo y otros factores que dificulten la relación entre los resultados in vitro e in vivo. Existen muchas evidencias de mejores respuestas clínicas pero hacen falta, a nuestro juicio, estudios comparativos entre las concentraciones sanguíneas de antibióticos en asociación y los efectos de estas concentraciones in vitro. Esto puede clarificar mejor este objetivo.

4.– Disminución de la resistencia bacteriana

Las distintas formas bajo las cuales se expresa la resistencia bacteriana a la acción de antibióticos ha tratado de ser reducida utilizando asociaciones bactericidas que eliminen al máximo el número de bacterias patógenas que pueden adquirir resistencia.

Parece obvio que este camino no parece ser más aconsejable que el uso de dosis que mantengan concentraciones antimicrobianas adecuadas, sea por monodrogas, sea por asociaciones. Algunos han postulado que en las infecciones por 'flora mixta' es necesario trabajar con asociaciones bactericidas que cubran todo el espectro y sean realmente capaces de producir la lisis de los gérmenes que invaden y colonizan un determinado tejido. Sin embargo, no existen resultados concluyentes respecto de este método. La resistencia natural de muchas cepas, los mecanismos adaptativos microbianos y factores inmunológicos del huésped constituyen factores que no se manejan exclusivamente con el uso de asociaciones. Por ahora, persiste la duda sobre este objetivo. Incluso, como se ha mencionado anteriormente, las multiasociaciones pueden ser responsables de 'multirresistencia'. El tema, en consecuencia, queda abierto a investigaciones futuras, pero recordando que no debe ser sobrepasado el número de componentes de una asociación, o sea dos antibióticos, cuando esto es posible.

5.– Disminución de costos

En realidad, si nos referimos a costos de medicamentos 'per se' o de tratamientos, es indudable que existen alternativas más económicas entre distintas asociaciones; no obstante, es necesario aplicar la relación costo: beneficio en cada caso particular y, cuando nos referimos a beneficio, estamos hablando de eficacia medida por parámetros de recuperación clínica y cura bacteriológica. En una infeccion urinaria la asociación penicilina–estreptomicina puede tener un costo neto inferior a la asociación sulfadiazina–trimetoprim, pero los beneficios son totalmente favorables a ésta última por razones de espectro, margen de seguridad y velocidad de recuperación. Como se aprecia, el costo en este caso tiene un valor relativo.

¿Cuándo el factor costo tiene real influencia en la selección? Muy simple: cuando existen dos productos idénticos o similares de ten dos productos idénticos o similares de diferente precio, obviamente la elección corresponde al más económico. Esto, que es axiomático, aparece como categórico por su simpleza, pero corresponde a una realidad en mercados competitivos. Es posible que antiguamente este factor fuera relevante. Ahora no.

6.– Facilitar el transporte transbacteriano de un antibiótico

Los aminoglicósidos por sus características polares presentan dificultades de ingreso al interior de la bacteria para su ulterior acoplamiento al ribosoma. La asociación con betalactámicos, que impiden la síntesis de la pared bacteriana, facilitan el ingreso de aminoglicósidos, con lo cual se produce, casi siempre, la lisis. Este hecho había sido advertido clínicamente antes de conocer los mecanismos de acción de ambos antibióticos a través de las respuestas favorables por el empleo de estas asociaciones frente a diferentes poblaciones. En la actualidad, este mecanismo complementario, explica el uso de estas combinaciones sea para aprovechar la acción de ambos o de los aminoglicósidos tal cual ha sido descrito en puntos anteriores.

Es interesante hacer notar que, en algunos casos, es posible producir un efecto menor cuando se asocian dos antibióticos que compiten por un mismo sitio de acción. Así, el Cloranfenicol presenta gran afinidad por la subunidad ribosomal 50 S; Eritromicina y los macrólidos en general, espiramicina o tilosina, también presentan igual afinidad, de tal modo que se establece competencia que impide el efecto de uno de los componentes, hecho que contraindica este tipo de asociaciones.

Asociación de antibióticos y antiinflamatorios

Es frecuente el uso conjunto de antibióticos con antiinflamatorios, esteroidales o no esteroidales, con el fin de reducir o suprimir las alteraciones tisulares producidas por las distintas sustancias liberadas en el curso de este proceso: bradiquinina, histamina, prostaglandinas, enzimas autolíticas, factores quimiotácticos y otros que pueden conducir a la cronicidad o muerte del animal. En las septicemias y otras sepsis por gramnegativos, la liberación de endotoxinas estimula la liberación de mediadores químicos en la inflamación de tal modo que el uso de antiinflamatorios ha adquirido importancia. En los cuadros virales, al menos en algunos, el único recurso sintomático está constituido por las acciones antiinflamatorias que antagonizan los signos y síntomas inflamatorios, aún cuando el uso de corticoides es limitado dado el alto riesgo de diseminación de la infección.

En la actualidad, el uso de antiinflamatorios no esteroidales como fenilbutazona en especies mayores, ibuprofeno y ácido acetil salicílico en especies menores, constituyen un recurso frecuente básicamente por razones de costo y menor riesgo terapéutico en relación a corticoides.

Cualquiera sea la opción de los clínicos, existen ciertas normas básicas que conviene respetar con el fin de obtener eficacia con menores reacciones adversas. Algunas de éstas son:

1) En casos de patologías bien diagnosticadas con exámenes de laboratorio el uso de un corticoide con el antibiótico apropiado, es una medida adecuada, sobretodo en cuadros localizados como infecciones oculares agudas, sin heridas corneales o conjuntivales. Antibióticos como cloranfenicol, gentamicina, tobramicina, neomicina, controlan bien la mayoría de las infecciones en esta zona; su forma de aplicación depende de cada clínico frente a cada cuadro. Corticoides como prednisolona o betametasona son de aplicación rutinaria en estos casos.

La administración subconjuntival de Cloranfenicol o tetraciclina en dosis de 100 hasta 200 mg en bovinos afectados por queratoconjuntivitis infecciosa puede ser acompañada de un corticoide para disminuir la intensidad de la reacción inflamatoria. Es tal vez, una de las escasas aplicaciones de asociaciones fijas de antibióticos y corticoides inyectables.

2) El diagnóstico clínico, presuntivo, basado en experiencia y estadística de una determinada etiología infecciosa, debe preferir el empleo de antiiflamatorios no esteroidales, con riesgos menores que los corticoides.

3) En patologías con diagnóstico etiológico y cuyo curso agudo aconseje el uso de corticoides, es conveniente analizar las ventajas de una asociación fija de corticoidesantibióticos versus su aplicación por separado. Esto último es aconsejable.

4) El uso de asociaciones es más recomendable en cuadros localizados en lugar de patologías sistémicas. Infecciones oculares, dérmicas, óticas, son un ejemplo. Neumonias, septicemias requieren de mayor consideración antes de adoptar una decisión de uso conjunto o por separado.

5) Infecciones virales primarias con invasión secundaria de bacterias constituyen cuadros que pueden ser aliviados con antiinflamatorios no esteroidales. El uso de corticoides debe ser tremendamente cauto y sólo ser aplicados cuando exista un claro peligro para la vida del animal.

Usos, precauciones y limitaciones de asociaciones de antiinflamatorios y antibióticos en algunas patologías de interés en medicina veterinaria

1.  Infecciones Locales

1.1. Infecciones oculares

En las infecciones oculares de especies menores y de equinos, sin heridas córneoesclerales, el uso de ungüentos o colirios con antibióticos como neomicina, gentamicina, tobramicina, permiten controlar las infecciones por gramnegativos y es frecuente su asociación con prednisolona o betametasona, en la inflamación aguda del órgano. Cloranfenicol en asociación se ha utilizado para el tratamiento de cuadros por clamidias y otros gérmenes sensibles de localización más profunda, gracias a la lipofilia del antibiótico que permite la difusión hacia el humor acuoso. En el bovino, la queratoconjuntivitis infecciosa se ha tratado con buenos resultados mediante la administración subconjuntival de cloranfenicol o tetraciclina en dosis única, o repetida a las 24 – 48 horas, de 100 a 150 mg. El uso de tetraciclina–corticoide se justifica observándose buenas respuestas clínicas. Es, tal vez, la principal indicación de esta asociación fija, como ha sido anteriormente mencionado.

1.2. Infecciones dérmicas

Se utilizan, con cierta frecuencia, en cuadros de hipersensibilización de la piel de caninos con un agudo componente inflamatorio y presencia de contaminación bacteriana. Los resultados de estas aplicaciones permiten el control de infecciones y de signos inflamatorios pero considerando que son medidas paliativas mientras no se identifiquen las causas de la patología. Neomicina, gentamicina y cloranfenicol asociados a prednisolona o betametasona, son producto de mayor presencia en forma de asociaciones fijas.

En cuadros severos, se intentan corticoides sistémicos de depósito, esto es en forma de ésteres como acetato u otros, que permiten extender la vida media biológica a 7, 10 ó 15 días, junto a un antibiótico oral, de preferencia bactericida para asegurar hasta donde es posible, un grado mayor de remisión sintomatológica. Metilprednisolona acetato en dosis de ? y Dexametasona o Betametasona en dosis de ? se utilizan en caninos. Amoxicilina en dosis de 10 a 15 mg/kg cada 8 horas o cefradina en dosis de 10 mg/kg cada 8 horas son de uso frecuente en estos cuadros, salvo indicación de antibiograma en contrario.

De un modo tangencial, el uso de preparados dérmicos de corticoides y antibióticos es limitado en las especies menores por razones de retiro por lamido en zonas accesibles y, como se reitera, su finalidad, casi siempre, es sintomática.

1.3. Infecciones óticas

En las inflamaciones sépticas que afectan al conducto auditivo externo, la aplicación de asociaciones es frecuente aunque de resultados variables en los casos subcrónicos con alteraciones estructurales más profundas. Polimixina, cloranfenicol, neomicina son los antibióticos que con mayor frecuencia se asocian a corticoides.

En los cuadros con lesión timpánica y difusión hacia el oído medio, el uso de corticoides es recomendable, especialmente de los más potentes, al menos en el inicio, como es el caso de betametasona en dosis de 0,05 a 1 mg/kg parenteral en los caninos y, posteriormente, un corticoide de depósito como. dexametasona en dosis de 0,02 – 0,03 mg/kg cada 7 –15 – 21 días. El antibiótico de uso simultáneo, debe excluir el grupo de los aminoglicósidos por el riesgo de ototoxicidad. Enrofloxacino en dosis de 2,5 mg/kg cada 12 horas u otro de espectro similar o selectivo sobre estafilococos resistentes y gramnegativos y de carácter bactericida, debe ser consultado. La terapia debe ser intensiva y vigilada con obtención de muestras para identificar bien el o los microorganismo comprometidos. Las combinaciones, fijas o libres, de antiinflamatorios no esteroidales con antibióticos en la terapia de otitis de especies menores sólo se han comunicado en cuadros iniciales de curso moderado, no quirúrgicos. Acido acetilsalicílico en dosis de 20 –25 mg/kg cada 12 horas o ibuprofeno 2,5 mg/kg con igual ritmo horario, se han intentando con variable éxito, dependiendo del origen del cuadro.

1.4. Mastitis séptica bobina

El uso de corticoides unidos a antibióticos de aplicación intramamaria es controvertido y aún rechazado por muchos especialistas, máxime aún cuando se asocian corticoides con bacteriostáticos. Si bien un corticoide puede reducir rápidamente la intensidad del fenómeno inflamatorio, esto sólo se justifica si el germen ha sido identificado; caso contrario, el riesgo de diseminar la infección hacia compartimentos extramamarios es elevado. Conocidas las dificultades en terreno para identificar la bacteria con rapidez y la necesidad de iniciar una terapia de urgencia en un cuadro agudo, se comprende que utilizar corticoides en estos casos supone una alta posibilidad de difundir la infección hacia otros órganos con toda la gravedad que esto involucra.

Otro riesgo de los corticoides, usados sólo bajo diagnósticos presuntivos, es la inducción prematura del parto, sobre todo en vacas en gestación avanzada. Al respecto, parece importante recordar que una de las señales más trascendentes para iniciar el parto, está constituida por la secreción de hormonas adrenales del feto hacia la sangre materna, condición que puede ser reproducida, con mayor o menor fidelidad, por la presencia de corticoides exógenos en la glándula mamaria y ulterior paso hacia la sangre. Es más recomendable utilizar el ungüento apropiado, con antibióticos de acción bactericida y espectro de mayor selectividad específica, y si es necesario, administrar separadamente el corticoide más indicado por vía sistémica.

En casos de mastitis sépticas sobreagudas, el uso sistémico de betametasona o dexametasona presenta el inconveniente de costo, dado que actualmente las dosis consideradas como efectivas se encuentran en el rango de 0,1 a 0,2 mg/kg, de tal modo que cabe considerar el empleo de fenilbutazona u otros de similar costo y eficacia. En efecto, la fenilbutazona en dosis entre 5 a 6 mg/kg mantiene su acción antiinflamatoria por períodos entre 24 a 48 horas con una sola administración y sin interaccionar negativamente con los antibióticos intramamarios o sistémicos aplicados en forma simultánea.

En favor de los antiinflamatorios no esteroidales, es preciso recordar que no deprimen la síntesis de anticuerpos ni disminuyen la velocidad de reparación, características ambas que son propias de los glucocorticoides. Además, su costo es significativamente menor.

1.5 Infecciones articulares

El uso conjunto de antiinflamatorios y antibióticos se comunica en artritis del equino especialmente en intervenciones quirúrgicas y en el caso de antibacterianos, estos se aplican por vía parenteral su uso local sólo se justifica en caso de irrigaciones en sepsis articular expuesta y con exudado purulento. En cambio, la administración intraarticular de glucocorticoides u otros fármacos de acción articular, como restauradores de peptidoglicanos o antagonistas de radicales libres, es una práctica frecuente en la especie equina. Otro tanto se observa con antiinflamatorios no esteroidales, especialmente el de mejores resultados en el equino como la fenilbutazona. Esta se aplica sólo por vía parenteral sola o en conjunto con antibióticos en la artritis séptica. Su administración intraarticular está contraindicada por la génesis de sinovitis química.

2. Infecciones Sistémicas

La gravedad del cuadro es la que impone la decisión de uso de un corticoide con un antibiótico, ambos por separado. Desde luego, esta modalidad no debe constituir un procedimiento rutinario por las implicaciones y riesgos propios de la acción glucocorticoide. En todo caso, cuadros como neumonias en estados de evolución avanzada, hepatopatías, nefropatías reciben, como medida extrema, una terapia de corticoides asociados a los antibióticos más eficaces frente a las cepas bacterianas causales.

El uso de antiinflamatorios no esteroidales es preferido en el caso de neumonias con el fin de disminuir los efectos de la organización del exudado sobre los mecanismos defensivos mucociliares. Concurren al mismo fin los fármacos mucolíticos, permitiendo de este modo un mejor contacto entre el antibiótico y los gérmenes que colonizan la mucosa respiratoria. Acido acetilsalicílico en especies menores y fenilbutazona en bovinos y equinos contribuyen a una más rápida resolución de estos cuadros.

El uso de corticoides en infecciones hepáticas, pero sobretodo renales, exige la identificación de las bacterias causales de tal modo de ajustar la antibiótico–terapia a términos de real eficacia. Antibióticos con mecanismos bactericidas deben estar en la primera línea de selección con el fin de lograr máxima recuperación clínica, bacteriológica y menor riesgo de diseminación. El uso de glucocorticoides pueden rendir excelentes beneficios bajo el esquema señalado, caso contrario los fracasos pueden tener graves consecuencias.

Comentario final

La tendencia actual en antibioticoterapia es hacia el uso de monodrogas antibacterianas con gran selectividad y efectos bactericidas; sin embargo la correcta aplicación exige un diagnóstico certero que, casi siempre, se obtiene por exámenes microbiológicos y test de sensibilidad. Resulta fácil comprender la dificultad a nivel de terreno de cumplir con este requisito. Como ha sido planteado, la inmensa mayoría de las patologías infecciosas sistémicas son diagnosticadas clínicamente y la terapia deriva de una presunción con posibilidades variables de error. Esto ha determinado un cierto grado de predilección por antibióticos mal llamados de amplio espectro con el fin de cubrir un número más amplio de patógenos, opción correcta sin duda pero no siempre conducente a resultados óptimos.

El uso de asociaciones de antibióticos puede constituir una razonable alternativa no sólo en relación a la expansión del espectro sino también para enfrentar situaciones planteadas anteriormente, tal como la disminución del efecto adverso de un antibiótico que debe ser utilizado obligadamente. Sin embargo, parece importante reiterar la observación de las normas mínimas que rigen el empleo de estas combinaciones con el fin de aumentar nuestras espectativas de recuperación, evitando las multiasociaciones y, muy especialmente, conociendo con mayor profundidad las propiedades fármaco–terapéuticas de cada uno de los componentes de una asociación y, aunque aparezca como una insistencia exagerada, respetar el ritmo horario de aplicaciones de las dosis capaces de alcanzar concentraciones antimicrobianas en tejidos y fluidos animales. No debe ser olvidado que cada antibiótico tiene una cinética propia que determina la duración de sus niveles útiles y que obliga a combinar fármacos con cinéticas similares que permiten una posología similar; es por esta razón que el uso de penicilina procaína y estreptomicina debe, sin lugar a discusión, contemplar ser aplicada cada 12 horas aunque la penicilina procaína se mantenga activa por 18, 20 ó 30 horas. Caso contrario, se favorece la aparición de resistencia y la pérdida del objetivo inicial que, en este caso, es la expansión del espectro. Otro tanto, ya mencionado anteriormente, ocurre con las asociaciones de una sulfa con trimetoprim dado que la sulfa asociada puede tener una duración de 20 ó 24 horas pero el trimetoprim no excede las 12 ó 14 horas.

Como ha sido posible apreciar, las asociaciones constituyen un excelente recurso cuyos resultados dependen de un buen manejo terapéutico cuya base es el conocimiento de las principales características cinéticas de los antimicrobianos susceptibles de asociación.

Por último, el uso de antibióticos y antiinflamatorios constituye una práctica en incremento y que obedece a la necesidad de reducir o suprimir el componente inflamatorio que acompaña a gran mayoría de cuadros sépticos. Al respecto, dadas las condiciones a nivel de terreno, el uso de antiinflamatorios no esteroidales constituye una medida recomendable pero, en el caso de corticoides, las precauciones deben ser muy grandes y su aplicación reservada a cuadros severos con terapia bajo estricta vigilancia del profesional.

Bibliografía seleccionada

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