INTRODUCCIÓN
La isoeritrolisis neonatal es una enfermedad de origen inmunogénico que afecta al potrillo recién nacido, debido a un fenómeno de isoinmunización de la madre, la cual produce isoanticuerpos contra los eritrocitos del feto durante la preñez, desencadenando en el potrillo, luego de la ingesta de calostro, un cuadro clínico grave y a menudo fatal, caracterizado principalmente por la presencia de anemia hemolítica e ictericia (Stormont, 1975).
La enfermedad con el transcurso del tiempo ha sido reconocida con diversos nombres tales como: Ictericia del potrillo, Enfermedad hemolítica, Enfermedad isohemolítica, Ictericia Hemolítica, Anemia Hemolítica y actualmente se le conoce como Isoeritrolisis nombre dado por Hagan y Bruner en 1951.
HISTORIA
La enfermedad se reconoce en el hombre y en el equino desde hace dos siglos, aunque la etiología exacta fue establecida en 1941 por Levine et al, quienes demostraron que la isoinmunización con el antígeno RH era la causa de la eritroblastosis fetal en humanos. Posteriormente, se descubrió que la isoinmunización era la responsable de la enfermedad hemolítica en el burro (Caroli y Bessis, 1947), caballo (Bruner et al, 1948) y cerdo (Dolí y Brown, 1954).
Se ha reproducido experimentalmente en cerdos (Bruner et al, 1949), perro (Young et al, 1951) y vaca (Langford et al, 1971).
ETIOLOGÍA
La isoinmunización puede ocurrir en forma natural, o bien ser inducida por transfusiones sanguíneas a la yegua con un donante incompatible o por el uso de vacunas que contengan eritrocitos equinos (Rinoneumonitis equina).
La ocurrencia natural de la enfermedad se produce cuando eritrocitos o factores antigénicos eritrocitarios fetales penetran a la circulación materna durante la gestación. Esto se puede producir por una hemorragia fetomaternal a fines de la gestación, por necrosis placentaria, adherencias y anastomosis fetomaternal, o bien desencadenarse por maniobras quirúrgicas como cesárea, maniobras vaginales defectuosas frente a una distocia, y separación manual de la placenta (Mansman et al, 1982).
Sin embargo, es necesario tener presente que los determinantes antigénicos eritrocitarios del neonato que pueden reaccionar con la madre y desencadenar la formación de isoanticuerpos son aquellos determinantes heredados solamente del componente paternal, por lo tanto, esto implica que el potrillo heredó el grupo sanguíneo de su padre, y que al producirse un escape de eritrocitos por las causas ya señaladas son reconocidos como antígenos por la madre, desencadenando la producción de isoanticuerpos, los cuales son aportados al potrillo vía calostral (Parry et al, 1948, Stormont, 1975, Stormont, 1982).
Debido al pasaje transplacental de antígenos eritrocitarios fetales, se produce en el suero de la hembra un incremento en el título de isoanticuerpos en los últimos meses de gestación, lo cual indica que su producto, de no tomarse medidas de manejo, sufrirá invariablemente de isoeritrolisis (Bone et al, 1963).
Muchas hembras, sin embargo, que gestan potrillos que heredaron el grupo sanguíneo del padre, no manifiestan un incremento en el título de isoanticuerpos durante la preñez, o bien disminuyen los títulos desencadenados por preñeces anteriores, lo cual indica que cuando la placentación es normal los eritrocitos fetales no alcanzan la circulación materna y así la isoeritrolisis no es una consecuencia inevitable de la incompatibilidad sanguínea materno-fetal (Jubb-Kennedy, 1970).
La etiología por transfusión sanguínea incompatible a la hembra, genera en ésta la producción de altos títulos de isoanticuerpos, los cuales son aportados ya preformados al potrillo vía calostral, presentándose la isoeritrolisis cuando el producto tiene el mismo grupo sanguíneo que el donante maternal.
La etiología por el uso de vacunas que contengan eritrocitos equinos puede desencadenar el cuadro en el potrillo de manera similar a lo que sucede por transfusión sanguínea incompatible.
En el equino la membrana del eritrocito puede presentar hasta 30 determinantes antigénicos, los cuales al ser reconocidos como extraños pueden desencadenar la producción de isoanticuerpos. Estos determinantes antigénicos se segregan en 8 sistemas genéticos de grupos sanguíneos que para el equino son: Sistema A, C, D, K, P, Q, T y U. Como cada sistema puede presentar diversas combinaciones de determinantes antigénicos, los equinos pueden presentar aproximadamente 400.000 tipos sanguíneos diferentes (Stormont, 1982).
En equinos el determinante antigénico A del sistema A y el determinante Q del sistema Q se ven involucrados en el 86% de los casos diagnosticados de isoeritrolisis en Estados Unidos, por lo cual se debe tener en cuenta al efectuar las cruzas o transfusiones sanguíneas tener especial cuidado con ambos sistemas sanguíneos (Stormont, 1982).
PATOGÉNESIS
La isoinmunización se presenta cuando existe incompatibilidad de determinantes antigénicos entre el feto y su madre, siempre y cuando se cumplan ciertas condiciones ya analizadas en la etiología. Los anticuerpos producidos por la madre contra los eritrocitos fetales se concentran en el calostro, alcanzando un título 4 a 8 veces superior al título sérico. El feto no es afectado 'in utero' debido a que no existe paso transplacentario de anticuerpos, que corresponde generalmente al tipo IgG (Stormont. 1975. Stormont. 1982).
Excluyendo otras enfermedades, el potrillo nace absolutamente normal, desencadenándose el cuadro clínico una vez que el animal ingiere calostro. Los anticuerpos presentes en el calostro son absorbidos por la mucosa del yeyuno-íleon, pasan a circulación del potrillo destruyendo así los eritrocitos. La hembra forma isoaglutininas que producen la aglutinación eritrocitaria, su posterior remoción de la circulación general y su destrucción en hígado y bazo e isohemolisinas que producen hemólisis intravascular.
La severidad de la enfermedad depende de factores tales como:
a) Tipo de anticuerpos, b) Título de anticuerpos presentes en el suero y calostro de la hembra, c) Volumen de calostro secretado por la hembra, d) Volumen de calostro ingerido y absorbido por el potrillo y e) Naturaleza de la reacción antígenoanticuerpo (Bone et al, 1963, Mansman et al, 1982).
La declinación natural del título de isoanticuerpos séricos en la madre se produce al no haber preñez en un año; durante la preñez cuando el feto y la madre tienen grupos sanguíneos compatibles, pero también durante la preñez aunque exista incompatibilidad de grupos, pero la placentación es normal, por tanto, los eritrocitos fetales no alcanzan a la circulación materna. Sin embargo, muchas hembras que portan significativos títulos de isoanticuerpos, éstos persisten hasta la preñez siguiente y se presentará isoeritrolisis en el segundo potrillo, aunque sus eritrocitos no tengan acceso a la circulación materna (Jubb-Kennedy, 1970). Si la hembra es expuesta al mismo antígeno en una preñez sucesiva, ésta desarrolla una respuesta anamnástica, produciendo suficiente cantidad de isoanticuerpos necesarios para producir isoeritrolisis en su producto (Mansman et al, 1982).
SINTOMATOLOGÍA
El potrillo, descartando otras patologías, nace sano, ingiere calostro de su madre y luego permanece activo por un corto período del tiempo. 12 a 36 horas post nacimiento se presenta decaído, débil, no se alimenta y generalmente permanece postrado. Se presenta taquicardia y taquipnea marcada especialmente después de algún ejercicio. Las membranas mucosas se observan pálidas las primeras 24 horas, apareciendo ictericia entre las 24 a 48 horas, la cual se hace progresivamente más intensa entre el 4º y 6º día. La temperatura es normal y en ocasiones producto de la debilidad y el decúbito hay hipotermia. Si el cuadro es muy agudo, representado por intensa palidez en las mucosas y hematocrito muy reducido, se presenta hemoglobinuria sobre las 48 horas de vida.
El curso de la enfermedad es variable, y en ocasiones el potrillo muere de anemia aguda entre las 12 a 36 horas post nacimiento; sin embargo, la mayor mortalidad se presenta entre el 3ºa 4º día de vida (Bone et al, 1963).
PATOLOGÍA
A la necropsia la enfermedad se caracteriza por presentar en forma constante anemia e ictericia. Los potrillos que mueren por la forma peraguda de la enfermedad, o sea entre el nacimiento y las 12 horas, muestran solamente anemia. La ictericia se hace evidente luego de las 48 horas de vida y aumenta en severidad con la edad.
En la forma aguda y peraguda, el bazo está aumentando de volumen y de color azul oscuro y luego de un curso de 4 a 5 días el bazo vuelve a su tamaño normal o está algo reducido y contiene poca sangre. En la forma peraguda, el hígado producto de la anemia se presenta pálido, cuando la ictericia es marcada se observa hepatomegalia, y está de color oscuro y teñido con pigmentos biliares.
Cuando existe hemoglobinuria o ictericia marcada, los riñones se presentan aumentados de volumen y pigmentados. Los pulmones se observan edematosos y en algunas ocasiones se observan hemorragias en las serosas; el color de la orina varía desde un amarillo pálido a un color vino tinto.
Histológicámente se observa eritrofagocitosis en hígado y bazo, y cambios degenerativos simples en órganos internos. En hígado en los casos agudos y peragudos se observa necrosis centrolobulillar (Jubb-Kennedy, 1970).
DIAGNOSTICO
El diagnóstico clínico se puede asumir ante la presencia de un potrillo que se mantiene afebril, débil, postrado y asociado con anemia, taquicardia, taquipnea y aglutinación de los eritrocitos en su propio plasma.
La confirmación del diagnóstico se realiza mediante tests serológicos que detectan la presencia de anticuerpos en el suero, calostro y leche temprana de la hembra y en el suero del potrillo recién nacido (Bone et al, 1963; Mansman et al, 1982).
En el potrillo que ya ha ingerido calostro y se sospecha de isoeritrolisis, es necesario realizar el test de Coombs directo para detectar la presencia de isoaglutininas. Si se sospecha de la enfermedad y el potrillo aún no ha ingerido calostro, es preciso realizar el test de Coombs indirecto.
También se pueden realizar test de aglutinación rápidos (test de campo), consistentes en tomar 1 ml de eritrocitos del potrillo, lavarlos 3 veces en solución salina y resuspenderlos en una solución al 3%. Se toman partes iguales de la suspensión de eritrocitos y de calostro y se mezclan en un tubo de ensayo de 5 mm. Luego de 1 hora de incubación a temperatura ambiente, se obtiene una gota que es colocada en un portaobjeto y se observa al microscopio para verificar presencia o ausencia de aglutinación. Si la formación de 'rouleaux' es confusa, se puede agregar 1 gota de solución salina. Si se observa aglutinación, el resultado es positivo; sin embargo, un resultado negativo tiene un valor limitado porgue la incidencia de la presencia de lisinas es mayor que la de aglutininas.
Sin embargo, aunque no hay test rápidos de campo absolutamente concluyentes, la decisión diagnóstica no debe prolongarse, y así muchas veces el diagnóstico se hace en base a anamnesis y síntomas clínicos.
El diagnóstico serológico inequívoco lo proporciona el test de Coombs (Stormont, 1975).
PRONOSTICO
La severidad del cuadro está en directa relación con el grado de destrucción eritrocitaria, de tal forma que un buen método para evaluar el cuadro consiste en determinaciones diarias del V.G., ya que la cuenta eritrocitaria puede caer a 2.500.000 a 3.000.000 por u/lt dentro de las primeras 12 a 24 horas.
Aquellos animales que mantienen una cuenta eritrocitaria de 6 millones o más, no requieren terapia de transfusión, entre 4 y 6 millones tienen expectativas de sobrevivir aún sin transfusión y bajo 3 millones de eritrocitos por u/lt la transfusión es imprescindible para tratar de recuperar al animal (Bone et al, 1963).
La presencia de anticuerpos maternos libres en el suero del potrillo 24 a 48 horas post nacimiento, indican que la anemia será muy severa y la recuperación lenta y se recomienda en forma urgente la exsanguinación-transfusión. La ausencia de anticuerpos maternos libres en el suero del potrillo indica que la destrucción de eritrocitos será menor .y la recuperación más rápida (Bone et al, 1963).
TRATAMIENTO
Una de las primera medidas a considerar consiste en el reposo del animal hasta que la cuenta eritrocitaria se aproxime al rango normal.
El tratamiento esencialmente debe estar dirigido hacia la mantención de la homeostasis. La primera deficiencia producto de la reacción antígenoanticuerpo conduce a anemia y como consecuencia hay déficit en la capacidad de transportar 02. Los corticoides a menudo disminuyen los efectos sistémicos de la reacción antígena-anticuerpo.
Transfusión sanguínea con un donante compatible es imprescindible realizarla cuando el hematocrito es inferior a 12 a 14% o la cuenta eritrocitaria es inferior a 3.000.000 por u/It.
Durante el curso temprano de la enfermedad y cuando el potrillo pudiera tener anticuerpos maternos circulantes, se pueden transfundir en ausencia de donante compatible, eritrocitos maternos lavados 3 veces en solución salina con el objeto de remover los isoanticuerpos presentes en el plasma. Sangre entera de un donante compatible también se puede utilizar con el objeto de restablecer la cuenta eritrocitaria, siendo el donante ideal aquel que no pertenezca a los sistema A y Q (Stormont, 1982).
Se recomienda la exsanguinación-transfusión cuando los valores para la serie roja caen a niveles críticos como Hematocrito 10%, Cuenta Eritrocitaria 2.000.000/ul, Hb 4g/dl o bien cuando la bilirrubina se encuentra sobre 28-20 mg/dl (Robert y Archer, 1966).
La terapia de fluidos es esencial para mantener el volumen sanguíneo circulante, reemplazar los déficit metabólicos y estimular la función renal.
Debido a la disminución de la capacidad transportadora de oxígeno de la sangre, los tejidos periféricos utilizan la glicólisis anaeróbica, conduciendo así a la producción de una acidosis metabólica.
La hipoglicemia es una secuela común en potrillos severamente afectados.
El compromiso renal evidenciado por un aumento del nitrógeno ureico y creatinina sérica se observa a menudo en los casos que sobreviven luego del 4º a 5º día de edad.
La terapia debería entonces incluir además la aplicación de una solución polielectrolítica balanceada con el objeto de mantener el volumen sanguíneo circulante y estimular la diuresis, bicarbonato de sodio con alcalinizante y una solución de glucosa al 5-10%, para suministrar un sustrato energético metabólico.
En relación a volumen sanguíneo a transfundir, bicarbonato, glucosa, solución polielectrolítica, etc., las dosis se determinarán según la gravedad del cuadro clínico, compromiso sistémico, evolución del cuadro, etc., por lo cual no se ha indicado en el texto ninguna dosis, puesto que se determinarán según cada caso individual (Mansman et al, 1982).
PREVENCIÓN
La isoeritrolisis puede ser prevenida mediante el uso de test orientados a determinar la presencia de isoanticuerpos en la madre antes del nacimiento del potrillo, o bien por adecuadas medidas de manejo en la hembra ya sensibilizada y en su potrillo luego del nacimiento.
El suero y pre-calostro de una hembra sin antecedentes de isoinmunización, debe confrontarse con eritrocitos del padre 1 a 2 semanas antes del nacimiento. Si existe aglutinación y/o hemolisis de los eritrocitos del padre, indica que la hembra está isoinmunizada y de no tomarse adecuadas medidas de manejo, el potrillo presentará isoeritrolisis (Stormont, 1975).
La hembra ya isoinmunizada continúa secretando anticuerpos en el calostro en gestaciones sucesivas, por lo cual se puede esperar la presentación de isoeritrolisis si la hembra gesta productos que tengan similar grupo sanguíneo contra la cual ya está sensibilizada.
Un aumento en el título de anticuerpos maternos durante los 4 últimos meses de gestación, indican que ésta gesta un potrillo incompatible en relación a grupos sanguíneos, por lo cual será necesario tomar las medidas de manejo en la madre y en el producto para evitar la presentación clínica de la enfermedad (Bone et al, 1963, Stormont, 1975).
En el caso de una hembra ya sensibilizada, se pueden usar 2 alternativas:
1) Ser cubierta por un potro de similar grupo sanguíneo con el fin de evitar la incompatibilidad, y así producir un potrillo cuyos eritrocitos no serán destruidos por los anticuerpos maternos. 2) Cruzar la hembra con cualquier potro sin importar su grupo sanguíneo y posteriormente tomar las medidas de manejo en la hembra y en el potrillo recién nacido para evitar la presentación clínica de la enfermedad, por lo cual el parto debe ser atendido, colocar un bosal al potrillo y realizar test serológicos antes que éste ingiera calostro.
Los eritrocitos del potrillo deben confrontarse con el suero y calostro de la madre. Si no se observa aglutinación y/o hemolisis, el potrillo puede ser amamantado por su madre, ya que el calostro está libre de isoanticuerpos.
Si se observa aglutinación y/o hemolisis, el potrillo no puede ingerir calostro de su madre, debiendo ser alimentado en forma artificial, y la hembra debe ordeñarse periódicamente, en lo posible cada 2 horas, con el fin de drenar rápidamente los isoanticuerpos calostrales, los cuales son eliminados con ordeñas periódicas entre las 18 y 24 horas (Bone et al, 1963; Mansman et al, 1982).
Los potrillos pueden volver a ser alimentados por sus madres después de 48 a 72 horas, ya que no es posible la absorción de isoanticuerpos por parte de la mucosa del yeyuno-íleon.
Los potrillos deprivados del calostro materno deben ser alimentados en forma artificial, y en lo posible debe aportárseles calostro de otra hembra dentro de las primeras 36 horas con el objeto de lograr una buena inmunidad. De no ser posible el aporte de calostro en forma precoz, se deben aportar inmunoglobulinas vía endovenosa a partir de un donante compatible, con el objeto de lograr en el producto adecuados títulos de inmunogiobulinas que le confieran una adecuada inmunidad en los primeros meses de vida (Masman et al, 1982). BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
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