La psitacosis fue descrita por primera vez en Europa durante el siglo XIX, como una neumonía en seres humanos contraída por el contacto con aves psitácidas importadas desde Sudamérica[5]; de allí surgió su denominación de psitacosis o fiebre de los loros. Posteriormente, ya en 1941, se había comprobado su presencia en más de 120 especies de aves, por lo que se sugirió el término de ornitosis para la entidad en el hombre y de clamidiosis aviar para la afección en aves[5]. Independiente de la denominación usada, su agente causal corresponde a Chlamydia psittaci , actualmente conocida como Chlamydophila psittaci (C. psittaci).
C. psittaci pertenece al orden Chlamydiales, quienes constituyen un grupo de microorganismos atípicos. Se diferencian del resto de las bacterias por ser parásitos intracelulares obligados de células eucariotas dada su incapacidad de sintetizar ATP y poseer ciclos de replicación característicos (Fig.1).
Figura 1. Ciclo de replicación de Chlamydiales |
Por varias décadas los Chlamydiales comprendían sólo la familia Chlamydiaceae con un único género Chlamydia y las especies C, trachomatis y C. psittaci[25]; en la década del '80, aplicando las técnicas de hibridización ADN:ADN en estos microorganismos, quedó en evidencia la inmensa variedad génica de C. psittaci, permitiendo el reconocimiento de las especies C. pneumoniae y C. pecorum[16, 15]. En ese momento, sin embargo, se reconocía la existencia de otros cuatro grupos filogenéticos en esa especie, con porcentajes de hibridización del DNA < al 70%, valor que justifica la separación de especies, según el criterio establecido por Schleifer y Stackebrandt en el año '83.
El análisis del ADN de cepas aisladas de cerdos permitió reconocer una nueva especie, C. suis, estrechamente relacionada con C. trachomatis[21]. Esta clasificación se complicó aún más al reconocerse luego, tres nuevos grupos de bacterias con porcentajes de similitud > al 80% en las secuencias del 16S rRNA con las Chlamydiaceae: las cepas 'Z' o Simkania[23], dos grupos aislados de amebas[3, 18] y Waddlia, clasificado en un primer momento como rickettsia[22]. En el año 1999, Everett y col. propusieron la nueva clasificación del orden Chlamydiales basándose en características fenotípicas, rango de huésped, tipo de patologías asociadas, análisis filogenético del operón ribosomal[8] y otros cinco genes[11]. Actualmente los Chlamydiales comprenden cuatro familias: Simkaniaceae, Parachlamydiaceae Waddliaceae y Chlamydiaceae (Tabla 1)
TABLA N° 1 Taxonomia del Orden CHLAMYDIALES
Taxonomía actual (Everett, 1999) Taxonomía anterior | |
Familia I Chlamydiaceae Género 1. Chlamydia Chlamydia trachomatis Biovar tracoma Biovar LGV |
Familia Chlamydiaceae Género Chlamydia |
Chlamydia muridarum sp. nov. Chlamydia suis sp nov. |
Chlamydia trachomatis biovar MoPn Chlamydia trachomatis |
Género 2. Chlamydophila gen. Nov. |
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Chlamydophila psittaci, comb.nov. Chlamydophila abortus sp. nov. Chlamydophila felis sp. nov. Chlamydophila coviae sp.nov. Chlamydophila pecorum comb, nov. Chlamydophila pneumoniae Biovar Twar Biovar Equino Biovar Koala Familia II Simkaniaceae fam. nov. Simkania negevensis sp. nov |
Chlamydia psittaci biovar aviar Chlamydia psittaci biovar rumiante Chlamydia psittaci biovar felina Chlamydia psittaci biovar hamster Chlamydia pecorum Chlamydia pneumoniae |
Familia III Parachlamydiaceae fam. nov. Género 1. Parachlamydia gen.nov. Parachlamydia acanthamoebae sp. nov. |
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Género 2. Neochlamydia gen. nov. Neochlamydia hartmannellae sp. nov. |
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Familia IV Waddliaceae fam. nov. Waddlia chondrophila sp. nov. |
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En la familia Simkaniaceae se incluye una sola especie, S. negevensis, descrita como contaminante en un laboratorio de cultivo celular, asociándose recientemente, a neumonías en el hombre. Estudios de seroprevalencia realizados en Europa e Israel sugieren que la exposición del hombre a este microorganismo es frecuente[20,12]. La familia Parachlamydiaceae comprende los géneros Parachlamydia y Neochlamydia, parásitos endosimbiontes de las amebas de vida libre Acanthamoeba spp. y Hartmannella spp., respectivamente. Parachlamydia acanthamoeba ha sido detectada en acanthamoebas aisladas de muestras oculares (queratitis), nasales y del ambiente (lodo y alcantarillado) tanto en Europa como en USA[13]. Neochlamydia hartmannella se ha aislado en el sistema de conducción de agua de un servicio dental en Alemania, desconociéndose a la fecha su importancia clínica[18]. Aproximadamente el 20% de las amebas de vida libre, aisladas tanto de muestras clínicas como de muestras ambientales, contienen bacterias endosimbiontes no cultivables por los procedimientos de rutina y que filogenéticamente están relacionadas con legionellas, rickettsias y actualmente también con chlamydias[1,14]. A pesar de no haberse estudiado claramente tal asociación, existen evidencias que demuestran que el endosimbionte aumentaría la citopatogenicidad de las amebas en cultivos celulares, produciendo una exaltación de su virulencia[18]. Estos hallazgos alertarían sobre la posibilidad que las chlamydias puedan transmitirse de las amebas a los animales, sugiriendo que estas bacterias puedan tener un rol indirecto en las enfermedades, además de su rol directo. La familia Waddliaceae comprende sólo la especie W. chondrophila, aislada en 1986 de pulmón, hígado y otros órganos de un feto bovino abortado[22].
Familia Chlamydiaceae: todos sus miembros expresan el epitope lipopolisacárido familia - específico Kdo (2-8) – Kdo (2 – 4), designado previamente como epitope género-específico[24]. Actualmente, gracias a técnicas genéticas moleculares, dentro de esta Familia se diferencian dos géneros: Chlamydia y Chlamydophila y nueve especies, las que comparten >90% de similitud en los genes 16S rRNA y 23S rRNA [8].
El género Chlamydia está constituido por las especies C. trachomatis, C. muridarum y C. suis. C. trachomatis es un patógeno exclusivo del hombre y comprende las biovariedades tracoma y linfogranuloma venéreo (LGV). La biovariedad tracoma se asocia a tracoma endémico y enfermedades de transmisión sexual, mientras que la biovariedad LGV es agente etiológico de linfogranuloma venéreo[10]. C. suis sólo se ha aislado de cerdos donde causa conjuntivitis, enteritis, neumonías e infecciones asintomáticas[10]. C. muridarum ha sido aislado de ratones y hamsters, produciendo en los primeros neumonías e infecciones inaparentes. No se sabe de enfermedades producidas en hamsters[10].
Finalmente, el género Chlamydephila comprende las especies C. pneumoniae, C. pecorum, C. felis, C. caviae, C. abortus y C. psittaci. Chlamydophila pneumoniae presenta tres biovariedades. La biovariedad TWAR es primariamente un patógeno respiratorio del hombre, pero se ha asociado también con enfermedad pulmonar obstructiva, aterosclerosis, enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades respiratorias agudas y crónicas. La biovariedad Koala se ha aislado de estos marsupiales y al parecer no sería muy patogénica. La biovariedad Equino incluye sólo un aislado respiratorio en esta especie[10].
Chlamydophila pecorum ha sido aislada exclusivamente de mamíferos, como bovinos, ovinos, caprinos, koalas y cerdos. En los koalas afecta el tracto urinario y reproductivo causando infertilidad. En las otras especies animales se ha asociado con aborto, conjuntivitis, encefalomielitis, enteritis, neumonías y poliartritis[10].
Chlamydophila felis es endémico entre los gatos domésticos de todo el mundo, causando inflamación conjuntiva¡, rinitis y problemas respiratorios. Se considera como agente infeccioso zoonótico[28]. Chlamydophila caviae es específico de cobayos donde causa conjuntivitis[10].
Chlamydophila abortus coloniza la placenta y se asocia primariamente con casos de abortos y nacimiento de neonatos débiles en diferentes especies animales. Es endémica entre rumiantes y ha sido aislada de ovejas, vacas y cabras de todo el mundo, como también se ha asociado con casos de aborto en equinos, conejos, cuyes, ratones y cerdos. En mujeres que han tenido contacto con productos de ovinos, en mataderos o durante la parición de corderos, se han descrito casos de abortos debidos a C. abortus, considerándose entonces, como un agente zoonótico[19, 17].
Chlamydophila psittaci es una bacteria que infecta primariamente a las aves y puede transmitirse de ellas al hombre. C. psittaci comprende ocho serovares, el serovar A es endémico entre las aves psitácidas y ha causado enfermedad en mamíferos, tortugas y esporádicamente en el hombre. El serovar B es endémico entre las palomas, se ha aislado de pavos y también se ha identificado como causa de aborto en ganado lechero. Los serovares C y D son de riesgo ocupacional para trabajadores de mataderos y personas que están en contacto con aves. Los aislados del serovar E se han obtenido de una variedad de huéspedes humanos y aviares distribuidos en todo el mundo. Los otros serovares corresponden a cepas aisladas durante brotes en mamíferos[10].
La infección en los humanos se denomina psitacosis más que clamidiosis, debido a que otras especies de Chlamydiales pueden afectar también al hombre produciendo otro tipo de cuadros (neumonías y afecciones genito-urinarias).
Transmisión:
La mayor parte de las infecciones por C. psittaci resulta de la exposición a aves de compañía (mascotas), especialmente a aves psitácidas, por lo que el grupo de mayor riesgo lo constituirían los dueños, criadores de aves y personal que trabaja en tiendas de mascotas o que manipulan con sus productos; sin embargo, también se ha informado la transmisión desde aves de vida libre, incluyendo palomas, aves de rapiña y aves costeras. La infección se produce cuando la persona inhala el microorganismo presente en las secreciones respiratorias o en el polvillo de las fecas secas de aves portadoras o enfermas. Otra forma de transmisión es por picotazos y por manipulación de plumas y tejidos de aves infectadas. Aún, la exposición breve con aves infectadas puede conducir a una infección sintomática, situación que debe ser considerada en el análisis epidemiológico de un brote, o bien, en la anamnesis clínica, ya que algunos pacientes no informan haber tenido contacto con aves. La transmisión hombre a hombre se ha sugerido, pero no ha sido comprobada[7]. En Chile, la psitacosis se ha notificado ocasionalmente, estando la mayoría de los casos relacionados con aves psitácidas. Santibañez y col. (1990) informan cuatro casos de neumopatía atípica en un grupo familiar, con el antecedente epidemiológico de contacto reciente con un ave psitácida enferma que muere. Al realizar el estudio serológico para determinar anticuerpos contra C. psittaci mediante inmunofluorescencia indirecta, se confirmó el diagnóstico de psitacosis[27].
En todo caso, la prevalencia de la enfermedad seguramente está subestimada por la dificultad de su diagnóstico y por los casos que no son informados.
Signos clínicos y síntomas:
El período de incubación es de 5 a 14 días y la severidad de la enfermedad varía desde malestar inaparente a enfermedad sistémica con neumonía severa. La tasa de mortalidad de los pacientes severos puede alcanzar al 15-20% en ausencia de terapia antimicrobiana, valor que desciende a menos de 1 % cuando se aplica un tratamiento adecuado[7].
Las personas con infección sintomática presentan fiebre súbita, escalofríos, cefalea, malestar general y mialgia. Por lo general, desarrollan tos no productiva que puede estar acompañada con dificultad respiratoria. En pacientes con neumonía, puede observarse una disociación entre pulso y temperatura, esplenomegalia y rash cutáneo, signos que hacen sospechar de un cuadro de psitacosis. Los hallazgos en la auscultación pueden subestimar el compromiso pulmonar, observándose en la radiografía infiltrados a nivel lobar e intersticial. La psitacosis puede afectar otros órganos además del tracto respiratorio y producir endocarditis, miocarditis, hepatitis, artritis, queratoconjuntivitis y encefalitis. En mujeres embarazadas se ha descrito falla respiratoria, trombocitopenia, hepatitis y muerte fetal[7].
El diagnóstico diferencial puede incluir infección con Coxiella burnetii, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp. y virus influenza, entre otros.
Las afecciones causadas por C. psittaci tienen difusión mundial. Se describe principalmente en aves de compañía, como catitas, loros, papagayos, guacamayos y también en palomas. Se presenta además en aves domésticas como son pavos, ocasionalmente en patos y gansos y en forma excepcional, en pollos[2].
Transmisión:
En aves de vida libre la transmisión natural se produce principalmente por vía aerógena y en segundo término por vía digestiva. Las aves que sufren la enfermedad clínicamente, como aquellas que son portadoras, eliminan la bacteria con sus secreciones nasales y sus heces.
De la misma forma que ocurre en el hombre, la infección en las aves, tiene su punto de partida al tomar contacto con materiales contaminados o en la inhalación del polvillo resultante (aerosoles). La difusión del agente se facilita en aquellas aves que cohabitan en estrecho contacto, o que se desplazan en bandadas[5]. La eliminación del agente infeccioso entre las aves con clamidiosis latente puede activarse con diversos factores de estrés, como el hacinamiento, el transporte y el enfriamiento. Las aves pueden parecer sanas, pero son portadoras de C. psittaci y pueden eliminar el agente en forma intermitente, el cual es resistente a la desecación permaneciendo infeccioso por varios meses[7].
La presencia de esta bacteria en aves urbanas puede constituir un riesgo para la salud pública. Tanto en Europa como en EEUU se ha descrito la presencia de C. psittaci de los serotipos P1, P2, P3 y A y B en palomas domésticas, los cuales también han sido aislados en la población humana[29, 31]. Takahaschi et al. (1997) mediante análisis filogenéticos basados en secuencias del 16S rDNA de C. psittaci, revelaron la existencia de al menos 4 genogrupos, agrupando uno de ellos a cepas aisladas de palomas, del hombre y de aves psitácidas[30].
En nuestro país, en un estudio realizado por Borie y col. (2000) se encontró seropositividad en palomas de vida libre capturadas en la Región Metropolitana[4].
Signos clínicos y síntomas:
Para las aves en cautiverio, el período de incubación varía de tres días a varias semanas; sin embargo, las infecciones latentes son comunes y la enfermedad activa puede presentarse después de años de exposición.
La infección por C. psittaci en las aves puede ser asintomática, o bien, producir una enfermedad aguda, subaguda o crónica[7]. En el cuadro agudo los signos clínicos, al igual que los observados en otras enfermedades sistémicas, son somnolencia, anorexia, plumas erizadas, escalofríos y debilidad general. También se pueden agregar síntomas digestivos (diarrea), respiratorios (descarga nasal, tos) y oculares (conjuntivitis uni o bilateral con abundante flujo lacrimal y fotofobia).
El cuadro crónico lleva a un progresivo desmejoramiento del estado general y pérdida de peso del ave. El porcentaje de mortalidad puede alcanzar al 2,5%, valor que no llama la atención de los criadores de estas aves, permitiendo entonces una mayor difusión del microorganismo[5].
Las manifestaciones clínicas y la mortalidad de las aves infectadas dependerá de la virulencia de la cepa, de la dosis infectante, factores de estrés, especie y edad del ave y extensión del tratamiento[7].
Desde el punto de vista económico, la enfermedad es importante en los pavos, ya que la morbilidad puede alcanzar un 80% y la mortalidad, hasta un 30%[2].
El cuadro asintomático se presenta con mayor frecuencia en las palomas y en las aves psitácidas. De hecho, en el estudio realizado por Borie y col. (2000), la totalidad de las aves seropositivas por inmunofluorescencia indirecta, no mostraron signos clínicos, atribuyéndose esta situación a exposición previa o a infección inaparente[4].
Existen diversos métodos diagnósticos, tanto en las aves como en el hombre y éstos pueden ser directos para detectar el microorganismo o indirectos para evidenciar presencia de anticuerpos. Entre los primeros están las técnicas de cultivo, que por tratarse de una bacteria de desarrollo intracelular obligado, deben realizarse en huevos embrionados o en cultivo de tejidos. Estas técnicas se llevan a cabo en laboratorios altamente especializados que deben contar con personal capacitado, técnicas necesarias para identificar los aislados además de cumplir con normas de bioseguridad que protejan a los profesionales involucrados. Estos son los principales factores que explican que el aislamiento no sea utilizado como método de rutina[7].
Por las dificultades que implica el cultivo de C. psittaci, se han implementado técnicas que detectan partículas antigénicas directamente en la muestra clínica, sin ser necesaria la multiplicación de estas bacterias ni tampoco su sobrevivencia. Entre ellas están PCR, inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales y ELISA. Es importante considerar la eliminación intermitente de partículas antigénicas en aves asintomáticas[7].
Las tinciones de Gimenez, Macchiavello, Castañeda y Giemsa son métodos complementarios al aislamiento, pero que por si solos no son diagnóstico.
Entre los métodos indirectos, se encuentra Fijación de Complemento (FC), aglutinación, ELISA e Inmunoflorescencia indirecta (IR). La FC es más sensible que la aglutinación de cuerpos elementales. El método de ELISA pareciera ser el más sensible; sin embargo, su especificidad es baja[26, 6]. La IFI es una técnica de alta sensibilidad comparada con FC [32]; no obstante, existen diferencias en los criterios que definen el punto de corte para el título que corresponde a infección activa[26].
En el país, el diagnóstico de la enfermedad en el hombre se realiza en escasos laboratorios especializados y debe contemplar, además, los datos epidemiológicos, clínicos y patológicos. En Veterinaria, el Servicio Agrícola y Ganadero (SAG), somete a cuarentena las aves que ingresan al país y les realiza una prueba de Fijación de Complemento.
En el hombre la droga de elección es la tetraciclina. La mayoría de los pacientes responde a una terapia oral con doxiciclina. La remisión de los síntomas, por lo general, es evidente a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento; sin embargo pueden ocurrir recaídas y el tratamiento debe continuar al menos por 10 a 14 días de terminada la fiebre. Aunque su eficacia 'in vivo' no ha sido demostrada, la eritromicina seria la mejor alternativa para personas en que la tetraciclina esté contraindicada (niños menores de nueve años y mujeres embarazadas)[8].
En las aves, al igual que en el hombre, la droga de elección es la tetraciclina, pudiendo administrarse en el alimento (clortetraciclina), o por vía parenteral (doxiciclina u oxitetraciclina) durante 45 días[7].
Se recomiendan las siguientes modalidades para el tratamiento.
1.-Alimento medicado: el único alimento dado a las aves durante todo el tratamiento debe ser el alimento medicado. La aceptación por parte de las aves de este alimento es variable, por lo que su consumo debe ser monitoriado. Se puede facilitar su aceptación adaptando a las aves a un alimento similar, pero no medicado. El tratamiento comienza cuando las aves lo aceptan como único alimento en su dieta.
* Dietas de afrecho medicado preparadas con maíz y arroz con 1 % o más de clortetraciclina (CIC) y menos de 0.7% de calcio.
* Pellets y productos extruídos que contengan 1 % de CTC. Se recomienda para la mayoría de las aves de compañía. El tamaño del pellet debe seleccionarse de acuerdo al tamaño del ave tratada[7].
2.- Agua medicada: estudios farmacológicos indican que dosis de 400mg de doxiciclina/ litro de agua en cacatúas, y 400-600mg/litro de agua en papagayos pueden mantener concentraciones terapéuticas adecuadas. No hay información para otras especies, pero el uso empírico de 400mg/ litro de agua ha tenido éxito en muchas aves psitácidas (excluyendo a los periquitos). Puede presentarse toxicidad a la droga durante el tratamiento, siendo necesaria la vigilancia de un Médico Veterinario con experiencia. Los signos de toxicidad incluyen depresión, inactividad, disminución del apetito, junto con orina verde o amarilla y pruebas hepáticas alteradas. Si ésto ocurre, la medicación debe suspenderse de inmediato y dar los cuidados necesarios para que el ave se recupere. Posteriormente reiniciar el tratamiento con un régimen diferente[7].
3.- Doxiciclina oral: la doxiciclina, como jarabe, es la droga de elección para el tratamiento oral. Las dosis varían entre 25 a 50 mg/kg de peso una vez al día según la especie del ave. Si las aves regurgitan la droga, se usará otro método de tratamiento[7].
4.- Doxiciclina inyectable: La inyección en el músculo pectoral es el método más fácil de tratamiento, pero no todas las formulaciones de doxiciclina están disponibles para esta vía. Las formulaciones de doxi y oxitetraciclina de larga acción disponibles pueden causar irritación en el sitio de inyección, por lo que se sugiere esta vía sólo para iniciar el tratamiento en aves que rehúsan comer, o bien, en aquellas que están severamente afectadas y continuar posteriormente, utilizando la vía oral[7].
Independiente de la forma de administración del antibiótico, no siempre se asegura la completa eliminación de la infección, de ahí que se recomiende la supervisión de un Médico Veterinario durante todo este período. También es posible la reinfección, por lo que no deben exponerse a aves no tratadas o a otras posibles fuentes de infección. Durante el tratamiento, es necesario proteger a las aves de un estrés indebido (enfriamiento, transporte) y de malnutrición, ya que ellos reducen la efectividad del tratamiento y promueven el desarrollo de infecciones secundarias con otras bacterias o levaduras.
Se debe observar diariamente a las aves y controlarles el peso cada 3-7 días. Si no mantienen el peso, el tratamiento debe ser reevaluado por el Médico Veterinario. Es conveniente aislar las aves en jaulas limpias, evitando el hacinamiento, suministrándoles diariamente agua fresca y vitaminas, cuidando las altas concentraciones de calcio o de otros cationes divalentes en la dieta, porque ellos inhiben la absorción de las tetraciclinas[7].
En ausencia de una vacuna disponible, es necesario tener presente una serie de medidas con el objeto de evitar la transmisión de la enfermedad de las aves al hombre o a otras aves. Algunas de estas medidas son: - Protección de las personas frente al riesgo: informar a todas las personas que tienen contacto con aves infectadas de la naturaleza de la enfermedad, la necesidad de usar ropa y elementos protectores adecuados en el momento de manejar las aves o sus aulas.
Mantener registros exactos de todas las transacciones relacionadas con aves para identificar el origen de aves infectadas y de las personas potencialmente expuestas. Los registros deben incluir la fecha de compra, especies de aves compradas, su origen, como también cualquier enfermedad o muerte producida en ellas. Además, el vendedor deberá anotar el nombre, la dirección y el número de teléfono del cliente.
- Evitar la compra o venta de aves que presenten signos de clamidiosis aviar: descarga ocular o nasal, diarrea o estado de emaciación.
-Aislar las aves recién adquiridas por 30-45 días e intentar un diagnóstico directo o indirecto. Como medida alternativa, iniciar un tratamiento, antes de agregarlas al grupo. - Lavar y desinfectar periódicamente las jaulas, comederos, bebederos y en general todo lo que tenga contacto con las aves y sus desechos. C. psittaci es susceptible a la mayoría de los desinfectantes, como también al calor; sin embargo, es resistente a la acción de ácidos y álcalis. Son efectivos los derivados de amonio cuaternario a una dilución 1:1.000, el alcohol isopropílico al 70%, el cresol al 1 % y blanqueadores de uso doméstico o clorofenoles diluidos al 1:100.
- Para prevenir la diseminación de la infección se debe aislar las aves que requieran tratamiento, lavar y desinfectar de inmediato los artículos que permitan dicho proceso y eliminar aquéllos que no pueden ser desinfectados en forma adecuada. Es importante destacar la desinfección del piso para evitar la contaminación por aerosoles[7].
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