Introducción

Los tumores de la glándula mamaria han sido descritos en diferentes especies; aún cuando son considerados muy raros en otros animales domésticos, son de alta inci­dencia en caninos y felinos, con caracterís­ticas que podrían constituirlos un modelo natural para el estudio del cáncer de mama en la mujer, neoplasia que constituye una importante preocupación de la medicina humana.

Antecedentes epidemiológicos

Si bien hay un consenso general en señalar a las neoplasias de la glándula mamaria como las más frecuentes en la perra, hay divergencias entre los diferentes autores en relación a la tasa de tumores malignos que ha sido observada en la perra, posiblemen­te debido a los criterios de apreciación histológica y una falta de uniformidad en la elección del material utilizado. La frecuen­cia del cáncer mamario, ha sido comunica­da entre rangos de 25 a 50 % .

En datos nacio­nales en una pri­mera comunica­ción correspon­diente al pe­ríodo 1950­1952 se en­cuentra que la glándula mamaria es la segunda ubicación más trecuente de tumo­res (21,6%), después de piel (34,4%). Alvarez (1979) establecen frecuencias de 23,37% en una revisión de 1198 tumores diagnosticados en el Servicio de Anatomía Patológica de la Facultad, entre los años 1958 y 1978.

En el periodo 1981-1985, en un análisis re­trospectivo de la Serie de tumores del Ser­vicio de Cirugía de la Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias de la Universidad de Chile, se observa que de 653 diagnósti­cos tumorales, la mama es la segunda ubi­cación de neoplasia más frecuente, con un 22,3% para ambos sexos; correspondien­do los tumores mamarios a la mas frecuen­te neoplasia de las perras: 39,7%; siendo el 63,9% de raza pura (Fig 1).

 Fig. 1. Tumores Mamarios según Raza

La curva de los tumores mamarios es ascendente a medi­da que avanza la edad, no se observan en perras jovenes , un 11 % corresponde a las adultas y un 89% en las viejas (Fig 2).

 

 

La edad media­na es de 10 años.

Durante el período 1986-1988. de 282 tumo­res caninos incluidos en el Registro de Neoplasias de la Fac. de Cs. Veterinarias y Pecuarias de la Universidad de Chile, setenta y nueve (30%) correspondieron a la glándula mamaria, con características de edad y sexo muy similares al período anterior, pero con predominio de los mestizos (53,2%) (Fig 3), pero con una razón de riesgo igual para ambos grupos. Al parecer el crecimiento de los tumores mamarios seria independiente de la raza, (en la literatura hay cierta discre­pancia entre los autores); el grupo estudia­do en su mayoría era mestizo.

 

  Fig. 3. Tumores mamarios según raza

Antecedentes generales

CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS

En relación al sexo estos tumores afectan en mayor parte a las hembras (97,9%) con 36,9 veces más riesgo de tumores mamarios que el macho (Fig 4). Para algunos autores la aparición casi exclusiva de tumores mamarios en la hembra no puede ser valo­rado en el sentido de una predisposición sexual, ya que la mama en ambos sexos presenta una estructura y función conside­rablemente diferente. La baja incidencia de esos tumores en el macho se explicaría porque la glándula mamaria del macho po­see poca cantidad de tejido mamario sus­ceptible.

 

Los factores que determinan la formación de las neoplasias mamarias no están, al igual que el resto de los tumores, bien defi­nidos, pero el factor endocrino sería uno de los más importantes. Caninos y felinos no esterilizados pueden tener siete veces más riesgo de desarrollar tumores mamarios que animales que han sido ovariectomizados tempranamente en la vida. El desarrollo de los tumores mamarios en ambas especies parece ser dependiente de hormonas ovaricas. La ovariohisterectomia temprana disminuiría el riesgo de padecer tumores mamarios. Antes del primer estro el riesgo de desarrollarlos sería 0,05%, después del primero 0,8 %, y después de ciclos poste­riores 26%. Después del quinto ciclo estral no se evidencio efecto. Al parecer ocurren cambios importantes entre el primer y cuar­to ciclo estral, que se manifiestan clínicamente años después. Se recomien­da por esto, como medida preventiva, ha­cer ovariohisterectomia en las hembras ca­ninas antes de los dos y medio años de edad, disminuyendo así el riesgo de presen­tación de tumores mamarios. El ciclo estral en la perra se caracteriza por tener seudopreñez láctica. Este hecho es debido a un estimulo luteal. Una vez cesada la lac­tancia la glándula mamaria no involuciona inmediatamente y es capaz aún de respon­der a estímulos de hormonas lácticas pro­venientes de pituitaria. Algunos médicos veterinarios relacionan a hembras con seudopreñez recurrente con la alta inciden­cia de tumores mamarios. Otro anteceden­te a considerar es la observación de aumen­to del volumen tumoral que refieren haber observado los dueños, durante el período de celo. Entre los factores externos que fa­vorecerían el desarrollo de las neo mamarias se menciona a las drogas anticonceptivas. Se ha descrito la presencia de receptores citoplasmáticos y celulares a estradiol; prin­cipalmente en adenocarcinomas mamarios. Terapias antiestrogénicas podrían disminuir la presentación de esta enfermedad.

 

Otro posible factor externo relacionado con los tumores mamarios se refiere a la ali­mentación y se indica que dietas ricas en grasas inducirían a un aumento de la tasa de estrógeno y prolactina, lo que aumenta­ría la incidencia de este tipo de tumor. Se ha mencionado la presencia de sustancias químicas como el DDT presentes en la le­che, que al permanecer en contacto íntimo con el epitelio alveolar durante la lactancia podrían inducir tumores mamarios.

Signos clínicos

La neoplasia mamaria simple, en particular en etapas tempranas y de curso razonable, no es dolorosa, no cursa con manifestacio­nes generales, siendo detectable a la ins­pección en la gran mayoría de los casos.

La señal de «alarma de cáncer» clásica en tumores mamarios, es la Modificación ana­tómica de la mama, que aunque parezca obvia, no suele ser detectada por los due­ños hasta que no alcanza proporciones con­siderables. Esto se puede deber a varias causas:

     CUADRO        SEÑALES DE ALARMAS EN CÁNCER

 A delgazamiento por causas inexplicables

 Lesiones de piel y mucosas que no cicatrizan

 Anomalias en hemograma y química sanguínea

 Recurrencia de síntormas, comó tos, vómitó,diarrea

 Modificaciones de forma y tamaño de estructuras

 Anomalias hormonales (estrógeno en macho)

 Sangramiento persistente (nariz, genital, bucal)

Siendo una patología de la edad avanzada con frecuencia dicha etapa etaria se asocia con menos actividad física y reproductiva, por lo que los dueños no le prestan aten­ción a la zona mamaria.

Los dueños relatan la observación del au­mento de volumen durante el estro, que ha retrocedido al pasar el celo en otras ocaciones; por lo que han decidido esperar a que se desapareciera al terminar, pero esta vez no ha sucedido.

Asociada a obesidad, es más difícil de dife­renciar de los depositos adiposos.

La edad avanzada es también causal de que los amos decidan «dejarla así», por temor a la anestesia.

Una señal de alarma en cáncer menos ob­servada, es la manifestación clínica de hipercalcemia, síndrome paraneoplásico confirmado mediante laboratorio.

FORMAS DE PRESENTACIÓN

1.- Nódulo: Menor de 3 cm. Se palpa en el parenquima mamario de forma variada y consistencia de firme (metaplasia cartilaginosa) a blanda, bien delimitado, encapsulado, de crecimiento lento. Puede manifestarse como nódulos quísticos (con­tenido líquido, fluctuante a la palpación), únicos o múltiples.

2.- Tumor visible, mayor de 3 cm, sobresale del tejido mamario y, según su magnitud, puede llegar a pendular junto con la mama comprometida.

3.- En un alto % de los casos hay secreción mamaria de la glándula afectada e incluso de todas las glándulas, de características variables de serosa a hemopurulenta, sin signología de mastitis, que se puede ser in­terpretada como signo de la persistencia de seudopreñez.

4.- Más del 50% de los tumores son múlti­ples al momento del diagnóstico, por esto es importante palpar todas las mamas cuan­do se descubre un nódulo.

5.- En relación a características macroscópicas bien definidas de los tumo­res mamarios, un 14% están ulcerados al momento del diagnóstico, el 6,5 tienen un crecimiento infiltrativo y alrededor del 2% son ulcerado infiltrativos (Fig. 5), caracterís­tica asociada a una agresividad compatible con el carcinoma inflamatorio mamario.

 

  Fig. 5.- Carcinoma inframatorio

6.- El Carcinoma Inflamatorio Mamario es una entidad clínicamente diferenciada, con una historia de crecimiento rápido, extenso y mal delimitado. Masa infiltrativa, con hiperemia, calor y dolor local, de bordes in­definidos, como una placa que no delimita parenquima sano, se prolonga a glándulas vecinas, atraviesa la línea media y se ex­tiende hasta vulva, pudiendo infiltrar la pa­red muscular abdominal y toráxica. La piel esta alterada, engrosada y adherida, Los ganglios linfáticos se incluyen en la masa, que se expande hasta las extremidades adyascentes a las glándulas afectadas, con linfoedema, que podría deberse a obstruc­ción de los linfáticos por permeación de cé­lulas malignas en ellos, en dirección distal. El compromiso general. evoluciona de acuerdo al progreso del cuadro local.

Criterios de diagnóstico

1.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

A.- Es importante hacer diagnóstico diferen­cial con lesiones inflamatorias de la glándula.

- La mastitis aguda está habitualmente aso­ciada a una lactancia o a seudopreñez. Hay calor y dolor local, confinado a tejido mamario, las glándulas se pueden identifi­car, aún inflamadas; la consistencia es va­riable, hasta fluctuante al absceda; hay su­puración por los pezones. Puede haber com­promiso general, manifestado como de­caimiento y fiebre.

- El carcinoma inflamatorio no se asocia a lactancia, es de crecimiento muy rápido, di­fuso, de consistencia muy firme, sin límites netos, compromete un lado mamario o am­bos, cruzando por sobre la línea media, in­vade tejidos adyascentes, compromete piel como engrosamientos congestivos y dolo­rosos, el linfoedema se extiende a las ex­tremidades adyascentes a las glándulas afectadas.

B.- La neoplasia de la mama inguinal debe ser diferenciada de la hernia inguinal, el sig­no patognomonico de la hernia es la pre­sencia del anillo inguinal, que permite el paso de contenido al proceso vaginal. Pue­de haber hernia y neo mamario concomi­tante.

2.- PROCESO DIAGNOSTICO

La elección de la estrategia terapéutica se basa en:

La Evaluación Del Estado General Del Pa­ciente. La Extensión Orgánica Del Proceso. La Naturaleza Histológica De La Lesión Otros Criterios Para Decisión.

a.- Evaluación Del Estado General Del Pa­ciente.

 TABLA 1 Performance Status (P.S.).

 Clasificación AJC  (American Joint Commitee for Cancer Staging   and End  Results  H0: Actividad normal  H1: Sintomático ambulatorio, se cuida sólo.  H2: Ambulatorio más del 50% del tiempo de vigilia.  Necesita ayuda ocasional.  H3: Ambulatorio menos del 50% del tiempo, requiere  cuidado especial.  H4: Postrado, inválido, requiere hospitalización.  H5: Muerto

Es determinada al momento de la primera evaluación clínica, registrada y reevaluada en los controles de tratamiento como una más objetiva medida de la mejoría en su calidad de vida. Se buscan los problemas orgánicos funcionales y metabólicos signifi­cativos, que determinen la contraindicación de alguna modalidad terapéutica, por ejem­plo una cardiopatía impedirá el uso de adriamicina. La edad no constituye contra­indicación a ninguna terapia.

- Examen físico general detallado.

- Siendo propios de la edad senil, la estadificación diagnóstica incluye urinalisis, hemograma completo y perfil bioquímico

- Performance Status (P.S.). Clasificación funcional del paciente, basada en su capa­cidad de desempeñar actividades diarias de fácil comprobación (tabla 1). La categoría así determinada, completa la información dado por los resultados de los exámenes físico y de laboratorio.

b.- Extensión Orgánica del Neo Mamario.

CLASIFICACIÓN ANATÓMICA DE LA EX­TENSIÓN TUMORAL (TNM),

TUMOR PRIMARIO (T)

Definir con exactitud la extensión del tumor primario, para determinar los márgenes más apropiados. El criterio para categorizar el tumor primario está basado en tamaño, ex­tensión en superficie e invasión en profun­didad, determinados en un detallado exa­men loco-regional, ya que son frecuentes los casos multicéntricos. La evaluación debe incluir todas las estructuras que la rodean: determinando movilidad. La fijación denota infiltración, mayor riesgo de invasión. La ulceración desmejora el pronóstico.

NÓDULOS LINFÁTICOS (N). Evaluar los nódulos linfáticos locales y regionales.

- Los nódulos periféricos.- Examen físico: Se evalúan tamaño, forma, textura y movili­dad. Características de compromiso neoplásico son el aumento de volumen, irre­gularidad, consistencia y fijación. Los estu­dios citológicos distinguen si un aumento de volumen es reactivo o neoplásico.

- Nódulos linfáticos internos: con técnicas de imagen; radiografía, ultrasonografía, y aspirados con aguja fina.

- La indicación clásica de abordaje terapéu­tico recomienda estudios radiográficos de tórax, para evaluar parénquima pulmonar y nodulos linfáticos de la zona.

- Si se considera que las glándulas posterio­res tienen su vía de drenaje hacia los nodulos inguinales superficiales, que drenan al tejido linfático iliaco, se debería evaluar la región sublumbar para evidenciar linfoadenopatía metastásica. Una linfoadenopatia iliaca interna se explora mediante palpación rectal, radiografía y ultrasonografía.

METÁSTASIS (M). Los pulmones son el lugar más común para metástasis siendo frecuentes en hígado, menos en hueso, cerebro, bazo y riñones. La detección de metástasis es problemática, en especial en forma precoz. El tamaño al cual son detectables corresponde a una etapa relati­vamente tardía en su ciclo de desarrollo en el cual las micro-metástasis están bajo el nivel de sensibilidad de los métodos exploratorios disponibles. Las metástasis puede tener una variada distribución presentando diversos síntomas, por lo que categorizarlas es difícil. Lo importante es la presencia (M1) o ausencia (M0) de Metás­tasis; la evidencia microscópica de una metástasis de sospecha clínica, comproba­da en histopatología (M+) y la ausencia de evaluación de metástasis (Mx).

Examen Físico: Con especial atención en todo signo persistente o inexplicable como vómito, letargia, emaciación, tos, dolor óseo, nódulos cutáneos, síntomas neurológicos. Radiografía: Lateral derecha e izquierda y ventrodorsal (en posición lateral el contras­te disminuye en el pulmón comprimido, el de abajo). Se detectan lesiones de 0,5 cm. de diámetro mínimo; más pequeño sólo si son múltiples. La efusión pleural o infiltra­ción pulmonar pueden indicar metástasis. En abdomen permite evaluar hígado, bazo, riñón, iliaco iterno, aún cuando no siempre se afecta su apariencia radiográfica. En base al TNM se determina la estadificación clíni­ca según criterios establecidos para el pe­rro (Tabla )

c.- Clasificación Naturaleza Histológica de la Lesión

Factor de alta significación pronóstica. Com­prende el grado histológico y la tipificación del tumor. La gradación histológica va de 0 (carcinoma in situ), a II (compromete ductus, hacia estroma pero sin invasión linfática ni sanguínea) y III (Invasión vascular linfática y mestásis), y se relaciona con intervalo li­bre de tumor. El Grado de diferenciación nuclear: pobre, moderada y bien diferencia­da, esta relacionado con la agresividad del tumor.

- La biopsia preoperatoria en mama es un caso de particular definición.

Biopsia BIOPSIA es la extracción de una muestra neoplásica para identificar sus com­ponentes celulares. Es un procedimiento indispensable en el manejo médico de los pacientes oncológicos, en la etapa previa a la selección y planificación terapéutica de la mayoría de los casos neplásicos, excep­to cuando:

*  Biopsiar es tan fácil como extraer totalmente * Cuando es poco probable que el tratamien­to quirúrgico sea modificado por el diagnós­tico histopatológico; y este es generalmen­te el caso de los tumores mamarios en los cuales el tratamiento es siempre alguna variante de la mastectomía. Por esta razón en la mayoría de los casos la biopsia es escisional.

La citología mediante muestra tomada con aguja fina es un recurso de buenos resulta­dos en el carcinoma inflamatorio mamario, para confirmar el diagnostico clínico.

Enfoque terapéutico

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. La cirugía es la terapia de elección, excepto en carci­noma inflamatorio. La exeresis de un tumor mamario es sencilla y rutinaria, pero debe considerar varios aspectos en su desarrollo y planificación.

ASPECTOS DE TIPO LOCAL

Toda neoplasia maligna desprende células continuamente células circulantes a través de las venas, de las cuales un escaso nú­mero tiene un potencial metastásico cierto. Para generar una metástasis se requiere de un gran número de células que agrupadas se adhieren a los tejidos, como al endotelio de los vasos sanguíneos, detectadas por el patólogo en la biopsia como «invasión de vasos sanguíneos», índice de una potencial metástasis hematógena. La resistencia or­gánica influye en el destino de estas célu­las malignas circulantes: mecanismos efi­cientes en procesos iniciales, las destruirán; en procesos antiguos con inmunodepresión, las células se implantaran con facilidad, fracasando el tratamiento quirúrgico. La reco­mendación es:

* Minimizar la manipulación en etapas de preparación, diagnóstico y extracción. * Realizar ligaduras venosas antes de disectar y extraer la neoplasia. * Cambiar instrumental y guantes antes de comenzar a suturar * Hacer abundante irrigación con solución salina del lecho tumoral. * Anestesia local: contraindicada, favorece diseminación y deforma las células para biopsia.

ASPECTOS DE TIPO GENERAL, CIRUGÍA Y RESPUESTA INMUNE

El acto quirúrgico siempre determinará al­gún efecto inmuno supresor y puede a ve­ces extirpar elementos inmuno competen­tes: nódulos linfáticos.

La anestesia tiene efectos inmunosupresores.

Puede diseminar células tumorales, en par­ticular si es citorreductivo y no está acom­pañado de otras modalidades terapéutica (quimioterapia, radioterapia).

Es evidente que las defensas inmunitarias del huésped están disminuidas por el creci­miento neoplásico; algunas neoplásias libe­ran antígenos asociados al tumor, solubles en sangre, circulando solos o como com­plejos inmunes, que 'in vitro' inhiben la des­trucción de células tumorales mediada por linfocitos, lo que ocurriría en vivo, inhibiendo los NK.

El tumor producen inmuno depresión gene­ral inespecífica del paciente, cuya magni­tud se relacionaría con el estadio clínico de la enfermedad y la carga tumoral. La ciru­gía de extracción tumoral, al sacar la neo­plasia contribuiría a revertir la inmuno su­presión específica a inespecífica, alterando el balance inmune a favor del paciente. La cirugía actuaría como inmunoterapia.

Instrumental Quirúrgico: El bisturí sigue siendo el menos traumático. La electrocirugía permite extraer limpios los tumores vascularizados con buena hemos­tasis (boca), pero favorece necrosis térmi­cas de márgenes, retardada cicatrización, aumenta sensibilidad a infecciones y daña las muestras histológicas. La fulguración es útil para tratar superficies tumorales y limi­tar la diseminación tumoral. El láser es muy preciso para cortar, pero su costo es muy alto. La criocirugía destruye, limitando las hemorragias, pero produce daño vascular y necrosis retardada por frío, con fuerte olor y cicatrización tardía.

Técnicas quirúrgicas oncológicas

CIRUGÍA CURATIVA DEFINITIVA

Terapéutica que elimina por sí sola el cua­dro neoplásico totalmente. Comprende dos etapas:

1.- EXCERESIS NEOPLÁSICAS 2.- RECONSTRUCCIÓN POST-ABLACIÓN

1. - EXCERESIS NEOPLÁSICA: Principios básicos.

A.- DIÉRESIS Y EXPOSICIÓN: La incisión debe ser amplia para lograr márgenes libres de tumor, adecuados a la reconstrucción. Incluir cualquier cicatriz o trayecto de biop­sia previa, que se considera contaminada con células neoplásicas.

B.- MÁRGENES QUIRÚRGICOS: Si el éxi­to del tratamiento depende de la cirugía, dependerá de la extracción del tumor con un segmento de tejido sano libre de células tumorales alrededor de todas sus dimensio­nes, superficial y profundo. El tejido normal está infiltrado con células tumorales. El mecanismo por el cual las células malignas penetran las membranas básales e infiltran tejidos vecinos sanos es desconocido, pero este fenómeno de gran importancia quirúrgica, depende de la biología del tumor, su tipo histológico y gradación histológica. Al­gunas neoplasias tienden a crecer sin inva­dir, empujando el tejido vecino. Otros son infiltrativos, envían células solas o en gru­pos a través del estroma vecino, venas linfáticas y vainas nerviosas. Pueden inva­dir a través de capilares que proliferan en­tre las células tumorales en respuesta a un factor de angiogénesis secretado por el tu­mor. La presencia de invasión venosa mi croscópica es de mal pronóstico El cáncer epitetial de mama generalmente estimula reacción fibrosa de los tejidos que invade, desmoplásica, manifestada clínicamente por dureza y rigidez del tejido. Esta textura tisular ayuda a distinguir márgenes quirúr­gicos palpables y visibles. La elección acer­tada de márgenes previo a la cirugía es cla­ve para su éxito.

* Escisión local simple: A través de su cáp­sula natural, con un mínimo de tejido nor­mal adyacente a todo su alrededor. Es la lumpectomía o nodulectomía, adecuada para la extracción de nodulos pequeños, bien delimitados, que no tiene tendencia a infiltración local. Es una biopsia completa, escisional, que si la histopatología la eviden­cia como benigna, será curativa. Si la diagnostica como maligna, el grado de malignidad y el estudio de márgenes determina bor­des libres de tumor, aun cuando sean estrechos tendrá gran probabilidad de control local, pero no será curativa.

* Execéresis local radical: Es la extrac­ción del tumor con márgenes circundantes que se extienden hasta los planos anatómi­cos próximos de mayor densidad, no inva­didos de tumor. Implica la remoción de todo el compartimento involucrado más que már­genes amplios. Se puede realizar median­te 3 técnicas:

* Excéresis de compartimento o Mamectomía: Sacar el tumor dentro de un compartimento anatómico tal que salga ro­deado por todos lados de planos glandula­res no alcanzados por el tejido neoplásico. Es indicado en tumores localizados en una glándula, adheridos a la piel e incluso a fascia abdominal. Se extrae con vasos san­guíneos, nervios y linfáticos y un considera­ble trozo de piel a su alrededor. Puede apli­carse a una mama, en ocaciones a dos o tres mamas que anatómicamente confor­man un compartimento, es usual en la 4 y 5, que compartan un crecimiento tumoral y sean extraídas en conjunto.

* Excéresis Regional o Mastectomía Re­gional: Propuesta por algunos autores se­gún un esquema basado en la hipótesis de un drenaje linfático segmentado y diferente para las 5 glándulas mamarias. La distribu­ción recomendaría que se extrajeran en con­junto las mamas 4 y 5 incluyendo nodulos linfáticos adyascentes; y las mamas 1, 2, y 3 como una unidad.

Amputación o Mastectomía Uni o Bilate­ral: Ablación quirúrgica de toda una línea mamaria en bloque, preconizada por algu­nos autores cuando hay varios nodulos en la misma o un tumor de grandes proporcio­nes que compromete mas de una mama. Incluso se ha preconizado la ablación bila­teral, en dos tiempos, para no dejar tejido susceptible para la recidiva.

 

2.- NÓDULOS LINFÁTICOS REGIONALES

Los linfáticos de las diferentes mamas drenan en dirección a los nodulos axilares e inguinales. M1 (cranial toráxica) M2 cau­dal toráxica) y M3 (craneo-abdominal) ha­cia el axilar; y cranial esternal. M4 (caudal abdominal) y M5 (inguinal) hacia el superfi­cial inguinal e iliaco sublumbar, M3 y M2 pue­den llegar al inguinal.

Su extracción a fin de eliminar micrometástasis es contraversial, puede impedir la defensa inmune local en el postoperatorio. Sólo se extrae cuando:

- Hay invasión celular maligna confirmada histológicamente (+) - Cuando en la cirugía aparecen macroscópicamente anormales - Cuando el margen quirúrgico compromete su extensión como parte de una exéresis compartimental o radical.

2.- RECONSTRUCCIÓN POST EXTRAC­CIÓN

La extracción tumoral, en particular de piel, puede producir un defecto considerable, que será obstáculo para su rápida recuperación. Las opciones de manejo de una falta de piel en al herida quirúrgica son: cierre primario con capitones; cicatrización como herida abierta por segunda intensión, cierre me­diante técnicas de desplazamiento cutáneo con insiciones auxiliares.

CIRUGÍA PALIATIVA

Para mejorar y mantener calidad de vida de la paciente, sin mejorar su pronóstico. Si­tuación en la cual un individuo puede dis­frutar la vida normal, pese a tener una neo no resuelta. La remoción de cáncer mamario ulcerado en perra con metástasis pulmonar. No mejora pronóstico ni aumen­ta la esperanza de vida, ni el tiempo de sobrevida.

ASPECTOS OPERATORIOS Y POSTOPE­RATORIOS DE VALOR PRONOSTICO

* Las técnicas de reconstrucción se esco­gen según los bordes o márgenes conside­rados y la anatomía local. Siempre que sea posible se usa la primera intención, siendo preferible la segunda intención antes que dejar con cáncer para suturar, que recidivará antes de extraer los puntos. Se solicitará estudio de márgenes, junto a tipo y grada­ción histológica, siendo importante para el pronóstico la infiltración linfática y vascular.

* Los hematomas y edemas disminuyen la inmunidad local y favorecen la recidiva. Se evitan con el manejo cuidadoso de tejidos, hemostasis, obliteración de espacios muer­tos y uso de drenajes.

* Fallas de la cirugía: Se debe a recidivas local, invasión local postoperatoria, produc­to de micrometástasis e infiltración local microscópica, no detectable al momento de operación. Se puede mejorar con tratamien­tos coadyuvantes de tipo local y general.

Cirugía preventiva o profiláctica

Se realiza para reducir la incidencia de un tipo tumoral particular y la recurrencia de un tumor posterapia. La Ovariectomía en hem­bras prepúberes reduce incidencia y riesgo relativos de Neoplasias mamarias en perra.

QUIMIOTERAPIA

El tratamiento de un tumor localizado con potencial metastásico alto según su tipo histológico, no puede quedar en la extrac­ción quirúrgica local, necesitando quimiote­rapia paliativa post-operatoria para retardar el desarrollo de las micrometástasis. Esta quimioterapia paliativa se justifica sólo si los beneficios que puede aportar son superio­res a sus efectos tóxicos desfavorables, en relación al paciente y sus dueños. La qui­mioterapia adyuvante forma parte de un esquema planificado como politerapia, con ob­jetivo terminal de una completa mejoría. Se efectúa en un paciente cuya condición de salud le permite soportar una terapia limita­da en el tiempo (6 meses al menos). La estadificación clínica del tumor no es una limitante para la decisión terapéutica, sino una ayuda que permite elegir con mayor conocimiento de causa. Tratamiento quirúr­gico paliativo es la extracción de una neo­plasia ulcerada mamaria, en una perra con metástasis pulmonares detectadas radiográficamente. No es correcto preten­der que la excéresis quirúrgica de un tumor mamario simple, no ulcerado, será trata­miento definitivo si no se ha investigado radiológicamente el territorio toráxico.

No existe en la literatura protocolo garantizado como adyuvante en tumores mamarios en pe­rro. Muchas drogas antineoplásicas son deriva­das de las usadas en humanos. Se puede tratar con una droga o con protocolos asociados.

Monoquimioterapia adyuvante:

DOXORRUBICINA (ADRIAMICINA, RUBREX, ADRIBLASTINA): Antibiótico Antraciclínico, producido por el hongo Streptomyces peucetius var caesius, la doxorrubicina tiene un amplio espectro, in­cluso neoplasias sólidas. Se ha determina­do su eficacia en cultivos celulares in vitro. Está limitada por una cardiopatía irreversi­ble, dosis total dependiente, lo que ha moti­vado la investigación para el desarrollo de derivados que no tengan dicha toxicidad Aspectos Químicos: Anillos estructurales de la tetraciclina con un azucar, la daunosamina, unida por unión glucosídica. Todo agente citotóxico de esta clase posee grupos quinona e hidroquinona, en anillos adyacentes que le permiten funcionar como agentes aceptores y dadores de electrones, sus estructuras difieren en un grupo hidroxilo en el carbonono 14.

Acción citotóxica: Tiene muchos efectos bioquímicos, capacidad de intercalarse con el ADN, afectando sus funciones de sínte­sis de ADN y ARN, ruptura en cadenas sim­ples y dobles, e intercambio de cromátides hermanas, por lo que son mutagénicas y carcinogénicas. La escisión del ADN esta­ría dada por la topoisomerasa II o por radi­cales libres, altamente nocivos para las cé­lulas. Las defensas enzimáticas (superoxidismutasa y catalasa) tienen fun­ción de protección antitóxica antraciclínica de las células, que se puede aumentar con antioxidantes exógenos como el alfa tocoferol y por un quelante férrico experi­mental que podría proteger corazón. Las antraciclinas alteran las membranas, en células tumorales y corazón. La toxicidad máxima sería en fase S, Pero al pasar mo­rirían en fase G2.

Mecanismo de resistencia Hay resisten­cia pleiotrópica, por glucoproteína P sinteti­zada en grandes dosis por amplificación genética; y por otros mecanismos bioquímicos como el aumento de la activi­dad de la glutatión peroxidasa y disminu­ción de la topoisomerasa II.

Presentación: Sol 2mg/ml; polvo rojo en ampollas de 10 y 50 mg, existiendo además otras presentaciones de 20, 150 y 200mg. No necesita refrigeración. Diluida en sol salina dura sólo 48hs a 4*C. Precipita con heparina y 5 FU. Se debe evitar accesorios de aluminio.

Dosis: en perro: 30mg/m2, cada 3 sema­nas; dosis acumulativa máxima 180-200 mg/ m2 ; se recomienda también en perros pe­queños 1 mg/kg IV cada 3 semanas.

Vía: IV estricta, muy necrotizante, infusión rápida en humanos, en animales diluida en Na CI, en 15-20 minutos o sin diluir, 1 ml/min.

Metabolismo: Se depuran rápido, con vida media de eliminación de 3 a 30 horas; sien­do captadas por corazón riñón , pulmón y bazo. , Barrera hematoencefálica (-). Elimi­nadas por conversión metabólica en produc­tos activos e inactivos, la falla hepática acon­seja ajuste de dosis, con bilirrubina reducir a 50%; sobre 3, reducir en un 75% o no usar. Puede dar color rojo a la orina en humano.

Toxicidad clínica: Son necrotizantes, vesicantes en piel de humano, producen el demografísmo por adriamicina, estrías eritematosas en el sitio de infusión, reac­ción alérgica local benigna, no es extravasación. Hay reacción alérgica facial y conjuntival; estomatitis, efectos GI y en pulmón; mielosupresora, con nadir entre 7 y 15 días; recuperable a los 30ds. Tóxico cardíaco con dos tipos de miocardiopatía: a) aguda, altera ECG y arritmia pasajera, que puede alcanzar el grado de síndrome de pericarditis-miocarditis, alteración grave de impulso de conducción, insuficiencia car­díaca congestiva y derrame pericárdico; y b) crónica, por dosis acumulativa, insuficien­cia cardíaca congestiva que no responde a digital con tasa de mortalidad mayor al 50%.

A microscopía electrónica, al­teraciones inespecificasen mitocondriales, un menor nº de fibrillas miocárdicas, y de­generación celular. Puede causar colitis hemorrágica. Se puede pretratar con antihistamínicos y glucocorticoídes.

MITOXANTRONA, NOVANTRONA

Aspectos Químicos: Compuesto sintético, aminoantracenediona oncolítico con meca­nismo de acción similar a antraciclinas. Su estructura se diferencia por la ausencia de anillo bencénico, y del amino-azúcar. Care­ce de capacidad para producir radicales li­bres del tipo de la quinona, produciendo menor cardiotoxicidad.

Acción citotóxica: Estimula las rupturas en la cadena del DNA, proceso mediado por la topoisomerasa 11, también se intercala en el DNA, inhibiendo síntesis de DNA Y RNA. Mecanismo de resistencia: Aumento de la capacidad de reparación del DNA.

Presentación: Fco-ampolla 20, 25 y 30 mg, en sol acuosa azul intenso, conserva activi­dad a T ambiente por años. Tiene efecto antibacteriano, con técnica aséptica puede extraerse multidosis por períodos superio­res a los 7 días, efectuando en jeringa la dilución. Se usa diluida con sol. Glucosada al 5% o salina fisiológica, manteniendo su actividad por 48 hs.

Dosis: 5,5 mg/m2 cada 3 semanas.

Vías: Infusión IV lenta con solución glucosada, cuidando extravasación, aún cuando no es necrotizante.

Metabolismo: Se elimina por hígado en alta proporción, debiendo ajustar dosis según pruebas hepáticas.

Un 10% se elimina vía renal, coloreando la orina, no se ha demostrado daño renal.

Aplicación clínica: No hay resistencia cru­zada con adriamicina, es nueva y cara.

Toxicidad clínica: Náusea, vómito anorexia, diarrea, estomatitis, alopecia, mielosupresión aguda, leuco y trombocitopenia, a los 10 -12 días, recupe­rable en 21 días. Menos cardiotóxica, me­nos reacciones alérgicas.

POLIQUIMIOTERAPIA ADYUVANTE:

Claves de esquema terapéutico.

Nombre

Dosis m /m2

Víasa dmin.

Días de admin.

Frecuencia Cada

fármaco 

sigla

5-Fu

F

150

IV

8 y 15

3-4 semanas

Adria                  

A

30

iv

1

3-4 semanas

Cfm                    

C

50

 oral

13,4,5 y 6

3-4 semanas

5 FLUOROURACILO, 5FU, FLUORU­RACIL, EFUDIX:

Acción citotóxica inhibidor de timidylato sintetaza y por ello de la síntesis de DNA.

Presentación: Ampollas 250 y 500 mg diluídas; tabletas 5 y 100 mg, ungüento 5%. Se mantiene a Tμ ambiente y precipita en frío, se puede calentar a 60º C Dosis: 75mg/ m2 / 5 días al mes.

Metabolismo: Hepático y excresión renal. Aplicación clínica: Carcinomas de mama solo (20% resp) o combinado con CFM y y con Adriamicina.

Toxicidad clínica: Causa anorexia, náusea, diarrea, dermatitis y mielosupresión; pero para beneficio terapéutico no es necesario un grado de toxicidad apreciable, produce ataxia cerebelar, induce actividad convulsivante.

CICLOFOSFAMIDA USP, CYTOXAN, ENDOXAN:

Presentación: AGENTE ALQUILANTE, Ta­bletas 50 mg, Ampollas 100mg (diluír en 5ml), 200mg (en 10 ml), 500mg (20 ml) y 1 gr (25ml) Los cristales poco solubles ne­cesitan a veces baño a 37 C. Solución se conserva 24 hs. A To ambiente o 6 días en refrigeración.

Dosis: 50mg/m2 oral 4 días por semana. (200-400 mg IV cada 3 ó 4 semanas).

Metabolismo Debe ser activada in vivo en el hígado por el sistema citocromo P 450. ­Se excreta por riñón, en forma de metabolitos inactivos.

Toxicidad clínica: Náuseas retardadas (6­18 hs), diarrea, alopecia,. Supresión medular a los 10-15 días, con recuperación en 10-15 días, con menos trombocitopenia que otros. Cistitis hemorrágica debida al efecto de la acroleína, metabolito tóxico irri­tante directo de vejiga. Se recomienda ad­ministrar temprano, aumentando el flujo uri­nario durante 24-48 horas después de do­sis, salar la comida, administrar corticoides. Puede provocar el desarrollo de tumores vesicales secundarios.

Toxicidad clínica: Náuseas retardadas (6­18 hs), diarrea, alopecia,. Supresión medular a los 10-15 días, con recuperación en 10-15 días, con menos trombocitopenia que otros. Cistitis hemorrágica debida al efecto de la acroleína, metabolito tóxico irri­tante directo de vejiga. Se recomienda ad­ministrar temprano, aumentando el flujo uri­nario durante 24-48 horas después de do­sis, salarla comida, administrar corticoides. Puede provocar el desarrollo de tumores vesicales secundarios. Frente a la produc­ción del problema se ha utilizado la instila­ción de DMSO intravesical, la administra­ción de acetilcisteína o de 2­ mercaptoetanosulfonato de Na, «mesna», (Uromitexan R) droga de uso humano.

Discusión

El examen histopatológico es fundamental por la variedad posibilidad de tipos tumorales. La descripción del patólogo es un elemento de juicio importante. El tama­ño tumoral tiene relación inversa con el pro­nóstico; menos de 3 cm tiene mejor pro­nóstico.

 

No hay diferencias en relación a la técnica quirúrgica, en recurrencia y sobrevida.

Considerando que 50% son benignos, la resección radical es demasiado traumática para un procedimiento que no va a cambiar la esperanza de vida, además tiene morbilidad mas alta, mas tiempo de hospi­talización posoperatorio y es mas onerosa. El gran objetivo es extraer precozmente todo el tejido tumoral mediante la técnica quirúrgica mas simple que sea posible. La biopsia preoperatoria es justificada en ca­sos especiales; particularmente la sospecha de cáncer inflamatorio, cuadro que es clínicamente evidente. El tratamiento del cáncer mamario es la cirugía; los dueños habitualmente desean sacar el tumor exter­no, independiente de si será curativo o pa­liativo (no hace diferencia la metástasis), luego la biopsia escicional es la mas ade­cuada para ellos. Si se toma biopsia preoperatoria, se debe incluir posteriormente la zona biopsiada en el tejido extraído; y de todas maneras, se deberá volver a enviar el tumor entero como biopsia posoperatoria para el estudio de márgenes, que es necesario y sí es significativo por el pronóstico. Si los márgenes están invadidos, será con­veniente realizar una nueva cirugía de mas extensión, hasta lograr márgenes libres de tumor, lo que da un intervalo libre de tumor mayor. El diagnóstico de malignidad indica, si la perra esta entera, esterilización; a fin de favorecer la atrofia del tejido mamario y detectar más fácil nuevos crecimientos, recidivas o facilitar amputaciones de mayor magnitud.

La ONCOLOGÍA en Medicina Veterinaria se inicia formalmente en Chile el año 1986, con el Proyecto del Departamento de Investiga­ción y Bibliotecas (DIB A 2417-8615) de la Universidad de Chile 'ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE LAS NEOPLASIAS

EN CANINOS Y FELINOS DOMÉSTICOS' dirigido por la Dr. Estefanía Flores Pavez, con la participación de académicos de la Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecua­rias y de la Facultad de Medicina Occiden­te, de la Universidad de Chile.

Se establece «PRIMER REGISTRO DE NEOPLASISAS CANINAS Y FELINAS»  Los resultados obtenidos de los anteceden­tes provenientes de las atenciones quirúrgi­cas no refleja lo que sucede a nivel poblacional, pero sirve de base para esta­blecer medidas orientadas a dar una mejor atención a los pacientes, fomenta conduc­tas preventivas y a promover la investiga­ción en cancerología.

Material fotográfico: Sr Jaime Solorza. Servicio Audiovisual. OCA. FAVET.

Bibliografia seleccionada

-Diez, X. «Epidemiología Retrospectiva en Caninos y Felinos Domésticos». Tesis Mé­dico Veterinario Facultad de Ciencias. Ve­terinarias y Pecuarias Universidad de Chile. 1990.

-Díaz A.M., «Epidemiología Prospectiva de las Neoplasias en Caninos y Felinos Domés­ticos. (1990). Tesis Médico Veterinario. Fa­cultad de Ciencias Veterinaria y Pecua­rias Universidad de Chile.

-Yávar L.A.(1991).«Introducción de una Me­todología para Explorar Factores Extrínse­cos y su Relación con las Neoplasias en Perro y Gato». Tesis Médico Veterinario Facultad de Ciencias. Veterinarias y Pe­cuarias. Universidad de Chile.

-Flores, E.; Cattaneo G.; Diaz, A.; Diez, X.; Urcelay, S.;(1993). Comparación De Dos Períodos (1981-1985 y 1986-1988) Regis­tro De Neoplasias Del Servicio De Cirugía De La Facultad De Ciencias Veterinarias Y Pecuarias. Universidad De Chile. Av. Cs. Vet. 8 (1) : 61-67. 1993

-Flores, E.; Cattaneo G.; Oncología Veteri­naria En Chile. Tecnovet N°1: 13-18, 1996. -Withrow, S.; McEwen, G.; Small Animal Clinical Oncology. «Ed. W. B. Saunders Company USA. 1989